儿科学——新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）

临床医学生期末复习笔记，儿科学，根据景晴老师执业医师网课及第九版人卫教材整理，可供本科及执业医师考试复习使用。

新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）

• 定义
  • RDS为肺表面活性物质缺乏，导致生后数小时出现呼吸窘迫并进行性加重的临床综合征
  • 病理上：出现肺透明膜的改变，又称肺透明膜病（HMD）
  • 多见于早产儿和剖宫产儿
• 病因与发病机制
  • • 正常肺循环开放，卵圆孔动脉导管关闭，故两者存在障碍，导致右向左分流，仍是胎儿血液循环，在母体内有母体供氧弥补，在体外就造成缺氧
    • 治疗肺不张是本病的关键
• 临床表现
  • 起病时间
    • 早产儿RDS
      • 出生时多无症状，生后1-2h（6h内）开始
      • 第二天死亡率最高（24-48h最重），能活3天以上则“大吉“
    • 剖宫产儿RDS
      • 与剖宫产的胎龄密切相关，胎龄＜39周剖宫产者RDS发生率较高
      • 起病时间差别较大——有些患儿生后1～2小时，而有些患儿生后第2天或第3天
  • 呼吸窘迫
    • 呼吸加快超过60次/分。呼气性呻吟、青紫、三凹征
  • 肺部体征
    • 呼吸音减弱，叩诊实音（肺泡萎陷）
  • 循环功能不全
    • 心音减弱、低血压、休克
    • 动脉导管开放（该关→关不上）
      • 心衰、肺水肿
• 辅助检查
  • 首选
    • 肺部X片
      • 毛玻璃
        • 两肺透过度降低
      • 大白肺
        • 双肺野呈白色，肺肝界和肺心界均消失
      • 支气管充气征
        • 在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管影（黑色）
      • 早产儿RDS根据病情程度可将胸片分为四级
        • 1级
          • 毛玻璃样（充气减少）
        • 2级
          • 支气管充气征（支气管过度充气）
        • 3级
          • 心缘、膈缘模糊
        • 4级
          • 大白肺、支气管充气征更明显，似秃叶树枝
      • 剖宫产新生儿RDS（部分病例）
        • 生后第1天胸片常表现为湿肺——肺水肿、肺野模糊
        • 第2、3天出现严重RDS——毛玻璃、白肺，支气管充气征常不典型
  • 血气分析
    • PaO2↓
    • PaCO2 ↑
    • 二型呼衰
    • pH ↓
    • BE↓（负值增加 ）
• 诊断
• 鉴别诊断
  • β溶血性链球菌肺炎
  • 湿肺
  • 感染性肺炎
• 治疗
  • 无创通气
    • 经鼻持续气道正压通气（CPAP）
    • 双水平气道正压通气（BiPAP和SiPAP）
    • 经鼻间隙正压通气（NIPPV）
    • 无创高频通气（nHFV）
    • 关键词：正压
    • 作用：无创通气能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎缩，并有助于萎陷的肺泡重新张开
    • 效果：及时使用无创呼吸支持可减少机械通气的使用，降低早产儿支气管肺发育不良的发生率
  • 肺表面活性物质（PS）药物治疗
    • 给药时机：提倡早期PS治疗
    • 给药方法：经气管插管注入肺内，仰卧位给药
    • 给药次数：对轻症病例一般给1次即可，对重症病例需要多次给药，现主张按需给药
  • 机械通气
    • 机械通气适应证：对严重RDS或无创呼吸支持效果不理想者，应采用机械通气
    • 如：使用无创呼吸支持后出现反复呼吸暂停、PaCO2升高、PaO2下降，应改用机械通气
  • 支持治疗
    • 液体量：不宜过多，以免造成肺水肿
    • 纠正代谢性酸中毒
      • 5%NaHCO3所需量（ml）=BE×体重（kg）×0.5
      • 先给半量，稀释2～3倍，静脉滴注
    • 改善循环功能
      • 可用多巴胺3～10μg/（kg·min）
  • 并发症治疗
    • 并发动脉导管未闭（PDA）
      • 布洛芬：首剂10mg/kg，第2、3剂5mg/kg，间隔时间24小时，口服或静脉滴注。日龄小于7天者疗效较好
      • 吲哚美辛
      • 手术结扎
    • 并发持续肺动脉高压
      • 吸入一氧化氮（NO）
• 预防
  • 早产儿RDS预防
    • 推荐对胎龄＜34周、可能发生RDS的产妇静脉或肌内注射倍他米松或地塞米松
      • 倍他米松：每次12mg，间隔24小时，1个疗程2次
      • 地塞米松：每次6mg，间隔12小时，1个疗程4次
    • 一般使用1个疗程即可，必要时给予第2个疗程
    • 产前激素治疗的最佳时间是
      • 分娩前24h～7d给药
  • 剖宫产儿RDS预防
    • 尽可能避免胎龄＜39周择期剖宫产
    • 对胎龄35～38周必须择期剖宫产者，产前给产妇1个疗程激素治疗，可以降低新生儿RDS发生率