药理学——治疗心力衰竭（CHF）的药物

药理学思维导图持续更新了，涉及药物的体内过程，药理作用与机制，临床应用，不良反应，禁忌症等方面，根据第九版教材编写，供医学生学习使用。 公众号“菜路路的医学小屋”同步更新哦，欢迎关注。

26. 治疗心力衰竭（CHF）的药物

• 心力衰竭的病理生理学
  • 心肌功能及结构改变
    • 功能
      • 左心右心或全心衰竭
      • 大多数收缩期心力衰竭为主
        • 心肌收缩力减弱，心输出量减少，射血分数明显下降，组织器官灌流不足
        • 对正性肌力药物反应良好
      • 舒张功能障碍
        • 心室的充盈异常，心室舒张受限和不协调，心室顺应性降低,心输出量减少，心室舒张末期压增高
        • 体循环和(或）肺循环淤血，其射血分数下降不明显甚至可维持正常
        • 对正性肌力药物反应差
      • 高输出量心力衰竭
        • 甲亢，贫血，动静脉瘘导致
        • 书上治疗药物无效
    • 结构
      • 心肌细胞肥大，凋亡，细胞外基质堆积，胶原量增加，心肌组织纤维化
      • 心肌组织重构：心肌肥厚，心室扩大，心脏收缩和舒张功能障碍
  • 神经内分泌变化
    • 交感神经系统激活
    • RAAS激活
    • 精氨酸加压素（AVP）增多
    • 内皮素（ET）增多
    • 心房钠尿肽（ANP），脑钠肽（BNP），肾上腺髓质素（AM）增多
  • β受体信号转导变化
    • β1受体下调
    • β1受体与兴奋性Gs蛋白脱偶联或减敏
    • G蛋白偶联受体激酶（GRKs）活性增加
  • 药物作用与病理生理学联系图示
• RAAS抑制药
  • ACEI
    • 常用药：卡托普利，依那普利，希腊普利等各种普利
    • 治疗CHF机制
      • 降低外周阻力，降低心脏后负荷
      • 减少醛固酮生成
      • 抑制心肌和血管重构
      • 影响血流动力学
      • 降低交感活性
    • 临床应用
      • 各阶段心力衰竭均有作用
      • 延缓未出现症状的早期心功能不全者进展，延缓心力衰竭发生
      • 一线药物，对舒张性心衰治效优于地高辛。
    • 不良反应
  • AT1阻断药
    • 常用药物：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦等各种沙坦
    • 与ACEI相比：不良反应较少，不易引起咳嗽，血管神经性水肿，常作为ACEI不耐受替代品
    • 缬沙坦
      • 用于射血分数降低，降低心血管死亡和心衰住院风险
      • 首个，唯一一个疗效超过依那普利的药物，且安全性更高
    • Entresto：双效血管紧张素受体阻断药-脑啡肽酶抑制剂合剂
      • 增强保护性神经内分泌系统，抑制有害RAAS系统
      • 适应征：
        • 中重度心力衰竭，ACEI治疗不佳患者
        • 与其他抗心衰药物可合用
      • 不良反应：低血压，高血钾，肾损伤，血管神经性水肿（黑人和有病史者更易），妊娠妇女避免使用
      • 配伍禁忌：不可与ACEI合用
  • 抗醛固酮药
    • 螺内酯
      • 与ACEI合用，还可降低室性心律失常发生率
• 利尿药
  • 机制
    • 促进水钠排泄，减少血容量，降低心肌负荷
    • 降低静脉压，减少静脉淤血和它引发的肺水肿和外周水肿
  • 用药选择
    • 轻度CHF：独用噻嗪类
    • 中重度：袢利尿药和保钾利尿药合用
    • 严重CHF，慢性CHF急性发作，急性肺水肿或全身水肿：静脉注射呋塞米
    • 保钾利尿药不单独用，效果差
  • 不良反应
    • 大量应用加重心衰，肝肾功能障碍
    • 电解质平衡紊乱，排钾利尿药导致低钾血症诱发心律失常（与强心苷合用更易发生）
• β肾上腺素受体阻断药
  • 常用药物：卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔
  • 治疗慢性心力衰竭常规用药，与ACEI合用可增加疗效
  • 治疗机制
    • 拮抗交感活性
    • 抗心律失常与心肌缺血
  • 临床应用
    • 扩张型心肌病和缺血性CHF：组织恶化，改善心功能、降低猝死、心律失常发生率
    • 初期应用：血压下降、心率减慢、充盈压上升、心输出量夏季、心功能恶化
      • 小剂量开始，与强心苷合用避免
  • 注意事项
    • 正确选择适应征：扩张型心肌病疗效最好
    • 长期应用：3个月起效
    • 小剂量开始
    • 合用其他抗CHF药：利尿药、ACEI，地高辛
  • 禁忌症：严重心动过缓、严重左室功能减退、明显房室传导阻滞，低血压、支哮
• 正性肌力药物（重点掌握）
  • 强心苷类
    • 常用药物：地高辛
    • 其他药物：洋地黄毒苷、西地兰、毒毛花苷K
    • 体内过程
      • 洋地黄毒苷脂溶性好，口服吸收好，大部分经肾排出，少部分肠肝循环，长效药
      • 地高辛个体差异大：中效药
        • 肠道菌强可灭活地高辛，用抗生素课呢高使其血药浓度升高
        • 可通过血脑屏障，经肾排出
        • 肾功能不良适当减量
      • 毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K口服不吸收，静脉给药，肾排出，短效药
    • 药理作用与机制
      • 心脏
        • 正性肌力：增加心输出量
          • 机制：抑制钠钾ATP酶活性
        • 负性频率
          • 对正常心率影响小
          • 对心率加快伴有房颤的心功能不全者可显著减慢心率
        • 对传导组织和心肌电生理影响
      • 神经内分泌
        • 中毒剂量:兴奋催吐中枢引起呕吐
        • 交感兴奋:快速性心律失常
        • 兴奋脑干副交感:减慢心率和抑制房室传导阻滞
        • 降低肾素活性
      • 利尿
        • 增加肾血流量和肾小球滤过
        • 抑制肾小管钠钾ATP酶
      • 血管
        • 收缩血管平滑肌，外周阻力上升，
        • CHF患者服药后血管阻力下降，心排血量及组织灌流增加，动脉压不降反升
    • 临床应用
      • 治疗心力衰竭
        • 收缩功能障碍为主且对利尿药、ACE抑制药、β受体阻断药疗效欠佳者
        • 不同心力衰竭的疗效差异
          • 心房纤颤伴心室率快的心力衰竭疗效最佳
          • 瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压心脏病导致的心功能不全疗效较好
          • 肺源性心脏病、活动性心肌炎、严重心肌损伤疗效较差
          • 扩张型心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭者不宜用强心苷（选用β受体阻断药、ACEI）
      • 治疗某些心律失常
        • 心房纤颤：多数患者不能终止
        • 心房扑动：最常用
        • 阵发性室上性心动过速
      • 不良反应与防治
      • 安全范围小
      • 心脏反应
        • 最严重最危险的不良反应
        • 快速性心律失常
          • 最多见最早见
          • 也可发生二联律，三联律、心动过速甚至室颤
          • 有人主张用钙通道阻滞药治疗
        • 房室传导阻滞
        • 窦性心动过缓
        • 解救
          • 氯化钾
          • 伴心律失常严重者：苯妥英钠
          • 室性心动过速和心室纤颤：利多卡因
          • 心动过缓和房室传导阻滞等缓慢型心律失常：不宜补钾、用阿托品
          • 地高辛抗体治疗
      • 胃肠道反应
        • 最常见早期中毒症状
        • 补钾或者停药
      • 中枢神经系统反应
        • 视觉异常：停药指征
    • 药物相互作用
      • 奎尼丁可增高地高辛血药浓度，合用减少地高辛用量
      • 胺碘酮、该通道阻滞药、普罗帕酮也可提高血药浓度
      • 维拉帕米与地高辛合用地高辛减少50%用量
      • 苯妥英钠可降低地高辛血药浓度
      • 拟肾上腺素药可导致地高辛更易中毒
      • 排钾利尿药也可加重毒性，需要补钾
  • 非苷性正性肌力药
    • 儿茶酚胺类
      • 主要用于强心苷反应不佳或禁忌者，更适用于心率减慢或传导阻滞
      • 多巴胺：急性心力衰竭，静脉滴注
      • 多巴酚丁胺：强心苷反应不佳的严重左心室功能不全和心肌梗死后心功能不全者，血压明显下降者不宜使用
      • 异布帕明：早期应用缓解恶化
    • 磷酸二酯酶抑制药
      • 抑制PDE-III增高心肌细胞内cAMP含量，增加细胞内钙浓度，发挥正性肌力和血管舒张
      • 氨力农、米力农：短期静脉给药治疗急性心力衰竭
      • 维司力农：临床应用缓解心衰患者症状
      • 匹莫苯：钙增敏药
• 扩血管药
  • 扩张静脉降低前负荷，扩张小动脉降低后负荷
  • 硝酸酯类
  • 肼屈嗪：肾功能不全和对ACEI耐药或者不耐受者
  • 硝普钠：快速控制紧急CHF（需迅速降低血压和肺楔压的急性肺水肿、高血压危象）
  • 哌唑嗪
  • 奈西立肽：先静脉注射，再推注维持疗效
  • 波生坦：肺动脉高压，对心力衰竭未得出结论
• 钙增敏药和钙通道阻滞药
  • 钙增敏药
    • 增加TnC对钙离子亲和力，不增加钙浓度增强心肌收缩力
    • 兼具PDE-III抑制作用
    • 正性肌力与血管扩张
    • 不良反应：降低CHF生存率，临床疗效有待于大规模研究
  • 钙通道阻滞药
    • 机制
      • 扩张外周血管
      • 降压，扩张冠脉
    • 短效药：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米：增加死亡率，不用于CHF治疗
    • 长效药：氨氯地平、非洛地平：用于治疗CHF，长期用药可治疗左心功能障碍伴有心绞痛】高血压患者
    • 最佳适应症：继发于冠心病、高血压病和舒张功能障碍的CHF
    • 禁忌：伴有房室传导阻滞、低血压、左心功能低下伴后负荷低以及严重收缩功能障碍者