药理学—— 作用于血液系统的药物

药理学思维导图持续更新了，涉及药物的体内过程，药理作用与机制，临床应用，不良反应，禁忌症等方面，根据第九版教材编写，供医学生学习使用。 公众号“菜路路的医学小屋”同步更新哦，欢迎关注。

29. 作用于血液系统的药物

• 抗凝血药
  • 凝血酶间接抑制药
    • 肝素
      • 体内过程
        • 吸收:口服不吸收，肌内注射局部出血刺激，临床常静脉注射给药
        • 分布:60%集中于血管内皮
        • 代谢:肝单核巨噬系统肝素酶代谢
        • 排泄:肾
      • 药理作用与机制
        • 体内外强大抗凝作用，血浆凝固时间，部分凝血酶时间（APTT）延长，对凝血酶原影响弱
        • 结合抗凝血酶Ⅲ（AT-III），改变其构象，增加其灭活2 7 9 10 11 12的活性
        • 其他
          • 血管内皮释放脂蛋白酯酶，调血脂（VLDL）
          • 抗炎
          • 抗血管内膜增生
          • 抑制血小板聚集
      • 临床应用
        • 血栓栓塞性疾病
        • DIC
        • 体外抗凝
      • 不良反应
        • 出血:鱼精蛋白解救
        • 血小板减少症
        • 过敏反应，骨质疏松，骨折，孕妇可导致早产死胎
      • 禁忌症
        • 肝素过敏，出血倾向，血友病，血小板功能不全，血小板减少症，紫癜
        • 严重高血压，细菌性内膜炎，肝肾功能不全，溃疡病，颅内出血，活动性肺结核
        • 孕妇，先兆流产，产后
        • 内脏肿瘤，外伤手术
      • 药物相互作用
        • 不与碱性药物合用
        • 与阿司匹林，右旋糖酐，双嘧达莫合用增加出血风险
        • 与糖皮质激素，依他尼酸合用导致胃出血
        • 胰岛素和磺酰脲类合用导致低血糖
        • 静脉合用硝酸甘油降低肝素活性
        • 与ACEI合用导致高血钾
    • 低分子肝素（LWMH）
      • 选择性抗凝血因子Xa活性
      • 临床应用优势
        • 个体差异小
        • 不需要实验室检测抗凝活性
        • 毒性小
        • 作用时间长，一天皮下注射1-2次即可
        • 适用于门诊
      • 不良反应
        • 出血、血小板减少症、低醛固酮血症伴高钾血症、皮肤坏死、过敏反应、暂时性ALT、AST水平
      • 治疗时需测定Xa活性，引起出血可用硫酸鱼精蛋白解救
  • 凝血酶抑制药
    • 凝血酶直接抑制药：水蛭素、阿加曲班
    • 维生素K拮抗药：华法林最常用，起效慢
      • 体内过程
        • 吸收：口服吸收快而完全
        • 分布：血浆蛋白结合率99%，表观分布容积小，可通过胎盘
        • 代谢：肝
        • 排泄：肾
      • 药理作用机制
        • 体内抗凝药
        • 作用于VitK，影响凝血因子II、VII、IX、X的活化
      • 临床应用
        • 防治血栓栓塞性疾病（心房纤颤、心脏瓣膜病所致血栓栓塞）
        • 防治静脉血栓和肺栓塞先用肝素或与肝素合用
        • 合用抗血小板药减少外科大手术、风心病、人工瓣膜置换术后的静脉血栓发生率
      • 不良反应
        • 自发性出血、颅内出血最严重（故用药期间需测定PT、控制在18-24s适宜）
          • 补救：注射VitK或输新鲜血液
        • 引起胎儿出血性疾病：胎儿骨骼、血液蛋白质的γ-羧化作用，故孕妇禁用
        • 华法林诱导的皮肤坏死（罕见）、故起始剂量不宜过大
        • 预防检测指标：INR
      • 药物相互作用
        • 阿司匹林、保泰松等使血浆中游离香豆素类浓度升高，抗凝作用增强
        • 广谱抗生素抑制肠道产生维生素K的菌群，减少维生素k的生成，增强香豆素类的作用
        • 肝病时凝血因子合成减少也可增强其作用
        • 肝药酶诱导药苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等能加速香豆素类的代谢，降低其抗凝作用，
        • 胺碘酮等肝药酶抑制药可增强其凝血作用
• 抗血小板药
  • 抑制血小板花生四烯酸代谢的药物
    • 阿司匹林（详细介绍在解热镇痛抗炎药）
      • 临床应用
        • 最广泛应用的抗血小板药
        • 小剂量
          • 冠脉硬化疾病、心梗、脑梗、深静脉血栓形成、肺梗死、溶栓疗法辅助治疗
          • 减少缺血性心肌病发作复发的危险
          • 一过性脑缺血发作患者卒中发生率和病死率降低
    • 其他：利多格雷
  • 增强血小板内cAMP药物：依前列醇、双嘧达莫、西洛他唑
  • 抑制ADP活化血小板的药物：噻氯匹定、氯吡格雷、替格瑞洛
  • 血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体阻断药
• 纤维蛋白溶解药
  • 链激酶
  • 尿激酶（临床应用最广泛）
  • 阿尼普酶（人重组t-PA）：贵
• 促凝血药
  • 维生素K
    • 药理作用：参与凝血因子II、VII、IX、X活化
    • 临床应用
      • 梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、早产儿、新生儿出血
      • 香豆素类、水杨酸类或其他原因导致凝血酶原过低引起出血者
      • 预防长期应用广谱抗菌药继发的VitK缺乏症
    • 不良反应
      • 静脉注射维生素1速度过快：面部潮红、出汗、血压下降，甚至虚脱。肌内注射为宜
      • 维生素K3和维生素K4：胃肠道反应，引起恶心、呕吐等，较大剂量可致新生儿、早产儿溶血性贫血、高胆红素血症及黄疽，对红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD) 的特异质者也可诱发急性溶血性贫血。肝功能不良者应慎用。
  • 其他临床常用药：纤维蛋白溶解抑制药（氨甲苯酸、氨甲环酸）
• 抗贫血药
  • 铁剂
    • 药理作用：铁红细胞成熟阶段合成血红素必不可少的物质
    • 临床应用：治疗失血过多或需要铁增加所致的缺铁贫（血红蛋白正常后需减半量继续服药2-3月使体内铁贮存恢复正常）
    • 不良反应
      • 恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻、便秘、黑便
      • 小儿误服1g 以上铁剂：急性中毒（坏死性胃肠炎症状，呕吐、腹痛、血性腹泻，甚至休克、呼吸困难、死亡）
        • 解救：磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并使用特殊解毒剂去铁胺
  • 叶酸
    • 药理作用：甲基供体传递一碳单位，参与嘌呤、嘧啶合成。
    • 临床应用：巨幼贫
      • VitB12缺乏引起的巨幼贫：只改善血象，不改善神经症状（治疗VitB12为主，叶酸为辅）
      • 营养不良或婴儿期、妊娠期对叶酸的需要量增加所致的营养性巨幼贫：叶酸为主，辅以维生素B12
      • 叶酸对抗药甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等所致的巨幼贫，因二氢叶酸还原酶受抑制，四氢叶酸生成障碍，故需用四氢叶酸制剂亚叶酸钙(甲酰四氢叶酸钙）治疗
  • 维生素B12
    • 体内过程：与内因子结合才可以吸收
    • 药理作用：细胞分裂与维持神经组织纤维鞘完整必须
    • 临床应用
      • 恶性贫血（注射使用，辅用叶酸）、与叶酸合用资料各种巨幼贫
      • 神经系统疾病、肝脏疾病辅助治疗
      • 半胱氨酸血症