药理学——抗心绞痛药

药理学思维导图持续更新了，涉及药物的体内过程，药理作用与机制，临床应用，不良反应，禁忌症等方面，根据第九版教材编写，供医学生学习使用。 公众号“菜路路的医学小屋”同步更新哦，欢迎关注。

28. 抗心绞痛药

• 心绞痛的分类（书本）
  • 劳累型心绞痛
    • 与心肌耗氧量有关
    • 又可分为稳定型心绞痛、初发型心绞痛及恶化型心绞痛
  • 自发性心绞痛
    • 与心肌耗氧量无关
    • 又可分为卧位型（休息或熟睡时发生）、变异型（为冠脉痉挛所诱发）、中间综合征和梗死后心绞痛
  • 混合型心绞痛
    • 心肌需氧量增加或无明显增加时都可能发生
  • 初发型、恶化型及自发性心绞痛通称为不稳定型心绞痛
• 景晴老师的分类
  • 稳定型心绞痛：劳动激动耗氧大时疼
  • 不稳定型心绞痛：斑块破溃、表面暂时形成血栓
  • 变异型心绞痛：冠脉痉挛、心肌缺血加重
  • 心肌梗死：血栓形成
• 影响心肌耗氧量与需氧量的因素
• 常用抗心绞痛药物
  • 硝酸酯类：-O-NO2是发挥疗效的关键结构
    • 硝酸甘油：最常用
      • 体内过程
        • 吸收：口服受过消除大、常舌下含服，也可经皮肤吸收
        • 代谢：肝（谷胱甘肽－有机硝酸酯还原酶）
        • 排泄：肾脏
      • 药理作用与机制：松弛平滑肌、对血管平滑肌高选择性
        • 降低心肌耗氧量
          • 最小有效量扩张静脉，降低前负荷，心腔容积缩小，心室内压减小，心室壁张力降低，射血时间缩短
          • 较大剂量扩张动脉，降低左室内压和射血时心脏后负荷
          • 血管舒张血压下降可反射性引起心率增快收缩力增强加重心绞痛（要控制好用量）
        • 扩张冠脉、增加缺血区血流灌注
          • 选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，对阻力血管较弱
          • 增加缺血区血液供应原理
        • 降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性
        • 保护缺血的心肌细胞，减轻缺血性损伤
        • 硝酸甘油作为NO的供体，在平滑肌细胞内经谷胱甘肤转移酶的催化释放出NO，不依赖内皮扩张血管
      • 临床应用
        • 各种心绞痛均适用，可在发作前预防应用
        • 急性心肌梗死者多静脉给药
        • 反复连续使用要限制用量
        • 心力衰竭
        • 急性呼吸衰竭及肺动脉高压
      • 不良反应与注意事项
        • 血管舒张作用引起
          • 暂时性面颊部皮肤潮红
          • 搏动性头痛
          • 眼压升高
        • 剂量过大：直立性低血压、晕厥、加重心绞痛
        • 超剂量：高铁血红蛋白血症
        • 有耐药性，停药1-2周可消失
    • 硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯
      • 口服用于心绞痛的预防和心肌梗死后心衰的长期治疗。
  • β肾上腺素受体阻断药
    • 普萘洛尔、美托洛尔和阿替洛尔在临床最为常用
    • 药理作用
      • 降低心肌耗氧量
      • 改善心肌区供血
      • β阻断作用
        • 抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸的含量
        • 改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用而改善糖代谢和减少耗氧
        • 促进氧合血红蛋白结合氧的解离而增加组织供氧
    • 临床应用
      • 硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛
      • 伴有心律失常及高血压者尤为适用
      • 与硝酸酯类合用取长补短，增加疗效（普萦洛尔与硝酸异山梨醇酯）
    • 不良反应与禁忌症
      • 如突然停用可导致心绞痛加剧和（或）诱发心肌梗死
      • 心功能不全、支气管哮喘、有哮喘既往史及心动过缓者不宜应用
      • 变异型心绞痛
      • 血脂异常
  • CCB
    • 药理作用与机制
      • 降低心肌耗氧量
      • 舒张冠状血管
      • 保护缺血心肌细胞
      • 抑制血小板聚集
    • 临床应用（与β阻断药相比）
      • 更适合心肌缺血伴支气管哮喘者
      • 变异型心绞痛首选
      • 较少诱发心力衰竭
      • 心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者适用
    • 常用药物：硝苯地平(心痛定）、维拉帕米(异搏定）、地尔硫卓(硫氮酮）、哌克昔林(双环已哌啶）、普尼拉明(心可定）
      • 硝苯地平：变异型心绞痛、稳定型心绞痛、伴高血压患者
      • 维拉帕米：变异型心绞痛不单用、稳定型有效
        • 对伴心衰、窦房结、明显房室传导阻滞的心绞痛患者禁用
      • 地尔硫卓：变异、稳定、不稳定均可应用
        • 心力衰竭慎用
    • 可与β受体阻断药联用、硝苯地平最安全
• 其他抗心绞痛药
  • ACEI
  • 卡维地洛：阻断β1、β2、α受体、抗氧化；心绞痛、心功能不全、高血压治疗
  • 尼可地尔：钾通道激活药、释放NO；变异型心绞痛、慢性稳定型心绞痛
  • 吗多明：NO供体，舌下含服或喷雾治疗稳定型心绞痛或心肌梗死伴高压充盈
  • 雷诺嗪：对其他抗心绞痛药物无效的慢性心绞痛治疗