内科-6.11多发性骨髓瘤MM

包括MM的定义,分类，病因，临床表现，诊断鉴别，治疗

多发性骨髓瘤MM

• • 概述
    • 浆细胞病
      • 定义
        • 指克隆性浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病
      • 特征
        • 血清或尿中出现过量的单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片段
      • 包括
        • 多发性骨髓瘤、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症、浆细胞瘤（包括孤立性浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤）、浆细胞白血病、华氏巨球蛋白血症、重链病、轻链沉积病、原发性系统性轻链型淀粉样变性、POEMS综合征
    • 多发性骨髓瘤MM (浆细胞恶性增殖性疾病)
      • 特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生
        • 绝大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)的分泌,导致相关器官或组织损伤
      • 常见临床表现
        • 骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高和感染等
      • 流行病学
        • 多发于中、老年人,男性多于女性
        • 目前仍无法治愈
• • 分类
    • 根据分泌异常单株免疫球蛋白(lgG)类型
• • 临床表现
    • 骨髓瘤细胞大量增生引起
      • 骨骼损害
        • 机制
          • 破骨细胞与成骨细胞活性失衡
        • 表现
          • 骨痛为常见症状,以腰骶部最多见,其次为胸背部、肋骨和下肢骨骼,活动或扭伤后剧痛者可能为病理性骨折
          • 骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节
      • 贫血
        • 机制
          • 红细胞生成减少所致,与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功能不全等有关
            • 发生缓慢,贫血症状多不明显,多为轻、中度贫血
      • 髓外浸润A.;B.;C;D.:
        • 器官肿大
          • 如肝、脾、肾和淋巴结肿大
        • 神经损害
          • 脊髓压迫导致肌肉无力、肢体麻木和痛觉迟钝
        • 髓外浆细胞瘤
          • 孤立性病变位于口腔、呼吸道等软组织中
        • 浆细胞白血病
          • 系骨髓瘤细胞累及外周血,造成外周血浆细胞>2.0×10^9/L
    • M蛋白引起
      • 感染
        • 正常多克隆免疫球蛋白和中性粒细胞减少→
          • 免疫力下降,容易发生各种感染, 病毒感染以带状疱疹多见
      • 高黏滞综合征
        • 血清中M蛋白增多，可使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧
          • 表现为头昏,眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足等
        • 部分病人的M蛋白成分为冷球蛋白,可引起微循环障碍
          • 出现雷诺现象
      • 出血倾向
        • 血小板减少,且M蛋白包裹在血小板表面,影响血小板的功能
        • 凝血障碍（M蛋白与纤维蛋白单体结合,影响纤维蛋白多聚化,M蛋白尚可直接影响凝血因子的活性）
        • 血管壁因素(高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁)
        • 鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见
      • 淀粉样变
        • 轻链蛋白沉积于各脏器组织所致,以IgD型多见,常累及舌、肾、心脏、胃肠道等
          • 常见舌体、腮腺肿大，心肌肥厚、心脏扩大，腹泻或便秘，皮肤苔藓样变，外周神经病变及肝、肾功能损害等
      • 高钙血症
        • 原因为破骨细胞引起的骨再吸收、肾小球滤过率下降致钙的清除能力下降
          • 食欲缺乏、呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便
    • 肾功能损害
      • 本周蛋白沉积于近端小管→蛋白管型阻塞
      • 高血钙引起多尿或少尿
      • 尿酸过多
      • 淀粉样变,高粘滞综合征和骨髓瘤细胞浸润
      • 蛋白尿、管型尿、肾功能衰竭等
• • 检查
    • 血象
      • 多为正常细胞性贫血
        • 血片中红细胞呈缗钱状(成串状)排列,白细胞总数正常或减少,血小板计数多正常,晚期可见大量浆细胞
    • 骨髓
      • 骨髓中浆细胞异常增生,浆细胞>15%,伴随质变
        • 细胞大小不一,成堆出现,核内可见核仁1-4个,并可见双核或多核浆细胞
      • 骨髓瘤细胞免疫表型CD38+、CD56+
    • 血清M蛋白测定
      • 血清中出现M蛋白是本病特点
        • 血清蛋白电泳可见单峰突起的M蛋白
        • 免疫固定电泳可确定M蛋白的种类并对骨髓瘤进行分型
        • 血清免疫球蛋白定量测定示M蛋白增多,正常免疫球蛋白减少
    • 血液血检查
      • 血清钙.磷.碱性磷酸酶测定
        • 因骨质破坏,可出现血钙增高
        • 晚期肾功能不全,可出现血磷升高,血清碱性磷酸酶正常或轻度增高
      • 血清β2-微球蛋白
        • 由浆细胞分泌,与全身骨髓瘤细胞总数有关,肾功能不全时,上升更显著
      • 血清总蛋白、白蛋白
        • 血清总蛋白超过正常,球蛋白增多,白蛋白减少
        • 与预后密切相关
      • C反应蛋白CRP和血清乳酸脱氢酶LDH
        • CRP可反映疾病的严重程度
        • LDH与肿瘤细胞活动有关,反映肿瘤负荷
      • 肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)
        • 伴肾功能减退时可以升高
    • 尿蛋白
      • 90%病人有蛋白尿,约半数出现本周蛋白
    • 细胞遗传学
      • 染色体异常包括del(13),del(17),t(4;14),t(11;14)、1q21扩增提示预后差
    • 影像学检查
      • 骨病变X线表现
        • 典型表现为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害,常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处
        • 病理性骨折
        • 骨质疏松,多在脊柱.肋骨和盆骨
      • 有骨痛,但X线无变化,可做CT.MRI或CT检查
• • 诊断
    • 诊断标准
      • 有症状/活动性骨髓瘤
        • 满足三中一
      • 无症状性骨髓瘤
        • 3+1/2
    • 分型
      • 根据异常增殖的免疫球蛋白类型分为IgG（最多见）、IgA、IgD、IgM、IgE型、轻链型、双克隆型及不分泌型
        • 每一种分为κ型和λ型
    • 分期
• • 治疗
    • 治疗原则
      • 有症状者应采用系统治疗,包括诱导、巩固治疗、维持治疗
      • 无症状者暂不治疗
    • 治疗方法
      • 诱导治疗
        • 有症状骨髓瘤的初始治疗可选用
          • 硼替佐米+地塞米松(VD
          • 来那度胺+地塞米松(RD)
          • 来那度胺+硼替佐米+地塞米松(VRD)
          • 硼替佐米+多柔比星+地塞米松(PAD)
      • 自体造血干细胞移植
        • 肾功能不全及老年并非移植禁忌证
      • 巩固治疗
        • 对于诱导治疗后获最大疗效的病人,可采用原诱导方案短期巩固治疗2~4个疗程
      • 维持治疗
        • 可选用硼替佐米、来那度胺、沙利度胺单药或联合糖皮质激素
      • 异基因造血干细胞移植
        • 适用于年轻、高危、复发难治病人
      • 支持治疗
        • 骨病可使用二膦酸盐
        • 高钙血症可行水化、碱化、利尿、透析等治疗
        • 贫血可给予EPO治疗
        • 凝血/血栓可给予抗凝治疗
        • 高黏滞血症可行血浆置换治疗
• 属于浆细胞病