外科44、急腹症的诊断与鉴别诊断

《外科学》第44章：急腹症的诊断与鉴别诊断 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科44、急腹症的诊断与鉴别诊断

• 定义
  • 概念
    • 是指以急性腹痛为临床表现的腹部疾病
  • 特点
    • 起病急、变化多、进展快、病情重，需紧急处理
• 病因
  • 器官分类
    • 空腔脏器病变
      • 穿孔
      • 梗阻
      • 炎症感染
      • 出血
    • 实质性脏器病变
      • 破裂出血
      • 炎症感染
    • 血管病变
      • 腹主动脉瘤破裂
      • 肠系膜血管血栓性形成或栓塞
      • 其他原因所致的脏器血供障碍
  • 基本病因
    • 炎症性病变
      • 细菌感染、毒素等
    • 脏器穿孔或破裂所致的化学刺激
      • 胃液、胆汁、胰液、血液、尿液等
    • 外伤，空腔脏器梗阻、绞窄或扭转等机械性作用
      • 腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞、肠梗阻
    • 局部缺血性改变
      • 血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌痉挛等
• 分类
  • 学科分类
    • 内科
    • 外科
    • 妇产科
    • 儿科
  • 病因分类
    • 炎症性
    • 破裂或穿孔性
    • 梗阻或绞窄性
    • 出血性
    • 外伤性
    • 其他：如假性急腹症
• 诊断与分析
  • 病史：十问
    • 现病史
      • 腹痛
        • 1、诱因：饮食、饮酒、运动、用药
          • 外伤：腹腔脏器损伤
          • 油腻饮食：急性胆囊炎、胆石症
          • 饮食后：胃十二指肠溃疡穿孔
          • 暴食或过量饮酒：急性胰腺炎
          • 饮食后剧烈运动：肠扭转
          • 不洁饮食：急性胃肠炎
          • 驱虫不当：胆道蛔虫病
        • 2、部位
          • 概述
            • 先发及疼痛最剧烈的部位多是病变的部位
            • 转移性腹痛：阑尾炎
            • 牵涉痛及反射痛：胆囊炎、胰腺炎等
            • 腹外疾病引起腹痛：肺炎、胸膜炎
          • 腹前正中线疼痛（中上腹、脐周、中下腹）
            • 原因
              • 是病变刺激内脏神经所致，疼痛的感觉在腹内深处，定位不确切，局部压痛不明显
              • 这种疼痛部位多不在病变器官所在位置，常见于疾病早期
            • 中上腹：胃十二指肠、肝胆胰的病变
            • 脐周：小肠、阑尾、右半结肠病变
            • 中下腹：左半结肠、盆腔病变
          • 侧腹疼痛（右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、全腹）
            • 原因
              • 是壁层腹膜受到炎症刺激所致，由体神经传导,定位准确，伴有压痛和肌紧张
              • 腹痛的范围与腹膜受刺激范围大致相同,且多在病变器官位置或以病变的位置最明显
            • 右下腹：急性阑尾炎
            • 右上腹：急性胆囊炎
            • 左上腹：急性胰腺炎
            • 全腹：弥漫性腹膜炎
          • 腰背部疼痛
            • 原因：内脏神经和体神经受刺激所致
            • 小肠、乙状结肠扭转：肠系膜受牵拉引起内脏神经受刺激引起的背部疼痛
            • 急性胰腺炎：腹后壁层腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛，引起左背部疼痛
            • 腹膜后阑尾炎：腹后壁腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛，引起右下腰部疼痛
            • 泌尿生殖系统结石
          • 转移性疼痛转移性腹痛：急性阑尾炎
            • 右下肺炎、胸膜炎、下壁心梗可通过胸6-腰1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎
          • 牵涉痛或放射痛
            • 急性胆囊炎、胆结石：右肩背部疼痛
            • 急性胰腺炎：左肩背部疼痛
            • 泌尿系结石：腹股沟区或会阴部疼痛
        • 3、急缓（发作方式）
          • 先轻后重：多见于炎症
          • 突然发生：破裂、穿孔、梗阻、绞窄
        • 4、性质
          • 持续钝痛及隐痛：炎症、出血
          • 阵发性的腹痛：空腔脏器痉挛或梗阻
          • 持续性腹痛伴阵发性加重：炎症合并梗阻
        • 5、程度
          • 炎症→较轻
          • 痉挛、梗阻、扭转、缺血、化学刺激→较重
          • 反映腹腔内病变的轻重
      • 6、消化道症状
        • 厌食
          • 小儿阑尾炎
        • 恶心
          • 宿食不含胆汁：幽门梗阻
          • 混有胆汁：梗阻在十二指肠乳头远端
          • 褐色混浊含有渣滓：小肠梗阻
          • 咖啡样物：上消化道出血
          • 粪水样：低位肠梗阻
        • 排便
          • 有无停止排气、排便，有无腹泻，腹泻的量及性状
      • 7、其他伴随症状
        • 发热：腹腔内感染性疾病
        • 寒战高热：急性胆管炎、肝脓肿
        • 贫血、休克：腹腔或消化道出血
        • 梗阻性黄疸：胆道疾病
        • 尿频、尿急、尿痛、血尿：泌尿系疾病
    • 8、治疗经过
      • 一些治疗经过可能掩盖病情
    • 9、月经史
      • 鉴别妇产急腹症
        • 末次月经时间（停经史）：宫外孕
        • 两次月经之间
          • 中期：卵巢滤泡
          • 后期行经前：黄体破裂
        • 月经不规则：卵巢囊肿扭转
    • 10、既往史
      • 消化腺溃疡→穿孔
      • 胆囊结石→结石入胆管
      • 手术史→粘连性肠梗阻
  • 体格检查：九查
    • 1）一般情况：神志、表情、体位等
    • 2）生命体征：T、P、R、BP
    • 腹部检查
      • 3）视
        • 腹式呼吸减弱或消失：急性腹膜炎
        • 全腹膨胀：肠麻痹、腹膜炎晚期
        • 肠型蠕动波：肠梗阻
        • 腹股沟区肿物：疝
        • 腹壁静脉曲张：肝硬化
      • 4）触
        • 概述
          • 从非疼痛区域开始，最后检查病变部位
          • 检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位
          • 检查腹部包块、肝脾有无肿大
        • 轻度肌紧张：腹腔内早期炎症或腹腔内出血
        • 明显肌紧张：较重的感染性炎症
        • 高度肌紧张：“板状腹”，化学性刺激
        • 揉面感或柔韧感：结核性腹膜炎或腹膜转移癌
      • 5）叩
        • 从非疼痛区域开始，最后检查病变部位
        • 注意检查有无肝浊音界消失及移动性浊音
        • 肝区肾区叩击痛
      • 6）听
        • 对肠蠕动功能作出判断，部位一般为右下腹
        • 注意有无肠鸣音及肠鸣音的频率及音调
    • 7）皮肤巩膜：注意有无黄疸，鉴别胆道疾病
    • 8）直肠指检
      • 注意肛门有无松弛，直肠有无肿物、触痛
      • 指套有无带血
      • 注意触诊直肠子宫陷窝或直肠膀胱陷窝
    • 9）妇科检查
      • 双合诊、三合诊
  • 辅助检查：八辅检
    • 【1】实验室
      • 血RT、尿RT、大便RT
      • 血淀粉酶、腹腔穿刺液涂片、血HCG检查等
    • 影像学
      • 【2】X线
        • 急腹症的重要检查项目
        • 胸片可观察有无肺炎、胸膜炎
        • 腹部立卧位片：膈下游离气体、肠内气液平面及结石等
      • 【3】超声
        • 是肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔病变的首选检查方法
        • 对实质脏器的损伤、破裂、占位性病变有重要的诊断价值
      • 【4】CT、MRI
        • 作用与B超相似，但不受肠气的干扰
        • 对实质脏器的破裂、出血、占位病变以及胰腺炎具有重要诊断价值
      • 【5】内镜检查
        • 对上、下消化道出血的部位及病变性质有确诊作用
        • 内镜下可做止血等操作及治疗
      • 【6】选择性动脉造影
        • 疑有肝破裂、胆道出血、小肠出血等疾病时选用该检查，可明确出血部位
        • 必要时可同时选择性动脉栓塞止血
        • 选择性腹腔A或肠系膜A造影
      • 【7】诊断性腹腔穿刺或灌洗
        • 概述
          • 对诊断不确切的急腹症可选择此法
          • 穿刺点为双侧脐与髂前上嵴连线的中外1/3处
          • 注意穿刺液的颜色、混浊度、气味及涂片镜检
        • 清亮透明液体：腹水
        • 混浊或脓性液体：空腔脏器穿孔或腹腔炎症
        • 血性液体：绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎
        • 胆汁样液体：胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔
        • 不凝血液：实质性脏器破裂或宫外孕破裂
      • 【8】腹腔镜检查
        • 腹腔镜是比较新的诊断治疗技术，对无法明确的急腹症不仅可以达到确诊的目的，在许多情况下可以同时达到治疗的目的
• 诊断鉴别要点
  • 急性阑尾炎
    • 临床表现
      • 转移性右下腹痛：突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，占70～80%
      • 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻
      • 全身症状：发热、乏力、精神差
    • 体检
      • 右下腹固定压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛
      • 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验
    • 辅助检查
      • 实验室：血常规 WBC↑，N↑；尿常规除外泌尿系病变，血AMY除外急性胰腺炎
      • 器械检查：可行阑尾B超
  • 肠梗阻
    • 临床表现
      • “痛、吐、胀、闭”
    • 体检
      • 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波
      • 肠鸣音活跃、亢进、气过水音、高调肠鸣、金属音；或肠鸣音减弱、消失
      • 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛
    • 辅助检查
      • 实验室：早期（-），后期：血RT WBC↑，N↑，生化异常
      • 器械检查：腹部立卧位片可提示肠扩张积气积液、液平，有助于诊断
    • 类型
      • 机械性小肠梗阻
        • 立卧位平片显示胀气肠曲呈弓形，肠腔气柱渐高征，见多个气液平面，肠壁、粘膜皱襞无增厚
      • 绞窄性肠梗阻
        • 腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛
        • 病情发展迅速、早期出现休克
        • 腹膜刺激征
        • 腹胀不对称，局限隆起或触及压痛包块
        • 肠内容物为血性，或腹腔穿刺液为血性
        • 非手术治疗无改善
        • X-ray见孤立胀大的肠袢、假肿瘤征
  • 胃十二指肠溃疡穿孔
    • 临床表现
      • 既往有溃疡病史
      • 突发性上腹剧烈疼痛，迅速延及全腹，伴有消化道症状
      • 板状腹，明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失
    • X-ray：膈下可见新月形游离气体
    • 消化液可沿右侧结肠旁沟进入右下腹，从而引起右下腹疼痛
  • 急性胰腺炎
    • 临床表现
      • 暴饮暴食、饮酒
      • 上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴恶心呕吐
      • 腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、肌紧张
      • 全身并发症：休克、ARDS、ARF、脓毒症等
    • 体征
      • Grey-Turner征：左腰背部皮肤片状青紫色斑
      • Gullen征：脐周皮肤青紫色斑
    • 辅助检查
      • 实验室检查
        • 血清淀粉酶
          • 诊断急性胰腺炎的特异性指标，24h内明显升高，1周内降至正常
          • 尿淀粉酶升高较迟，但持续时间长
        • 血清脂肪酶
        • 预后指标（≥3项提示重症）
          • WBC ≥ 16×10^9/L
          • BUN上升＞5mg/dl
          • 血钙＜1.87mmol/L
          • 血糖＞11.1mmol/L
          • LDH ＞350u/L
          • AST ＞250u/dl
          • PaO2 ＜8kPa
          • 碱缺失＞4mEq/L
      • 诊断性腹穿：抽出浑浊血性液体提示胰腺出血坏死
      • 影像学
        • B超：受肠气干扰
        • 腹部X线
        • 增强CT：确诊及判断胰腺坏死金标准
        • MRI：与CT相似
  • 胆道结石、胆道感染
    • 急性胆囊炎
      • 油腻饮食史
      • 右上腹绞痛，向右肩背部放射，可伴有消化道症状，发热
      • 右上腹压痛，反跳痛，Murphy征阳性
      • B超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影
    • 急性胆管炎
      • 剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸
      • 严重时出现休克和精神症状
      • 右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊，肝区叩击痛阳
      • B超胆管扩张，可见结石影
  • 外伤性实质性脏器破裂出血
    • 腹部外伤史
    • 心率快、血压低等休克表现
    • 腹膜刺激症
    • 腹腔穿刺抽出不凝血
    • 血常规血红蛋白下降
    • B超、CT提示实质脏器破裂出血
  • 妇产科疾病
    • 异位妊娠
      • 停经史
      • 失血症状、阴道不规则流血
      • 腹腔内出血征、宫颈举痛、附件肿物、后穹窿穿刺有血
      • 尿MT或血HCG有阳性发现
      • 超声检查可见输卵管孕囊
    • 急性盆腔炎
      • 脓性白带、腹痛位置较低
      • 压痛点稍低，直肠指检盆腔压痛，宫颈举痛
      • 阴道后穹窿穿刺有脓液
    • 卵巢囊肿蒂扭转
      • 剧烈腹痛，触及压痛性包块
      • 超声检查
  • 肠扭转
    • 绞窄性肠梗阻的一种，闭袢性肠梗阻
    • 小肠扭转
      • 青壮年多见，饱食后剧烈活动诱发
      • 脐周持续绞痛阵发加剧，牵涉到腰背部，呕吐频繁
      • 腹部可触及压痛性扩张肠袢
    • 乙状结肠扭转
      • 老年多见，常有便秘，腹部绞痛、腹胀，呕吐迟
      • 灌肠量少，腹片见“马蹄征”，钡灌肠尖端“鸟嘴征”
  • 肠套叠
    • 分类：回盲套叠、小肠套叠、结肠套叠
    • 临床表现：腹痛、血便、腹部包块
    • X光：杯口征、弹簧状阴影
    • 流行病学
      • 80 % 发生于2岁以下儿童，是小儿肠梗阻的常见病因
      • 成人肠套叠相对少见，并常有诱因（肿瘤、息肉），往往需要手术治疗
  • 黑斑息肉病
    • 常染色体显性遗传
    • 表现为口唇、指趾端色素沉着斑
    • 消化道多发错构瘤性息肉
  • 肠系膜血管缺血性疾病
    • 随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见
    • 肠系膜血管栓塞或血栓形成、肠管血运障碍，继而发生肠麻痹
    • 剧烈腹痛症状和轻微腹部体征的反差是其重要特点
    • 延误诊断治疗可能造成大范围肠坏死，甚至造成短肠综合征
  • 嵌顿疝
    • 嵌顿或绞窄性腹外疝可造成肠梗阻
    • 必须详细体检，避免漏诊
  • 肾绞痛
    • 临床表现
      • 腰部或腹部疼痛、向生殖器放射，血尿
      • 恶心呕吐、膀胱刺激征；偶有发热、少尿无尿
      • 肾区叩痛，输尿管点压痛
    • 实验室检查
      • 尿常规、中段尿细菌培养+药敏
      • 肾功能测定：Cr、BUN
      • 24小时钙、磷、尿酸、甲状旁腺素
    • 影像学检查
      • KUB(正侧位)：发现率95%
      • IVP
      • 逆行性尿路造影
      • B超（无创性，指引介入）
      • CT（临床应用增加）
      • MRI
      • 全身骨摄片(疑甲旁亢)
  • 急性肠系膜淋巴结炎
    • 儿童多见
    • 常有上呼吸道感染史
    • 腹痛偏内侧、范围不固定、随体位改变
    • 无固定压痛点
  • 急性胃肠炎
    • 不洁饮食史
    • 恶心、呕吐和腹泻较重，伴有腹痛
    • 无腹膜炎刺激体征
    • 大便检查可有阳性发现
  • 急性肺炎、胸膜炎
    • 有呼吸道症状及体征
    • 胸片或胸部CT提示肺部渗出验证改变，或胸膜增厚
    • 血象升高
  • 下壁心梗
    • 高血压、高血脂、冠心病病史
    • 除腹痛表现外，仍伴有胸痛
    • ECG：ST段压低、病理性Q波
    • 心肌酶谱改变
  • 腹型过敏性紫癜
    • 症状：腹痛、恶心、呕吐、 腹泻、便血
    • 体征：皮肤紫癜，腹肌紧张、压痛，肠鸣音亢进
    • 辅检：毛细血管脆性试验，血小板计数、功能，凝血时间，尿常规，肾功能等检查
• 处理原则
  • 尽快明确诊断，病因处理
  • 诊断未明时，禁用止疼药物
  • 手术探查者，进行充分术前准备
  • 诊断未明时探查指征：脏器血运障碍、弥漫性腹膜炎、腹腔活动性出血、非手术治疗无效