导图社区 内科学——呼吸——支气管哮喘
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编辑于2022-09-07 16:14:27 湖南3. 支气管哮喘
定义:以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。主要特点包括气道慢性炎症,气道对多种刺激因素呈现高反应性,多变的可逆性气流受限,以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变,即气道重构。
病因:多给予遗传倾向的疾病,受环境因素影响,如室内变态原(尘螨、蟑螂)、室外变态原(花粉等)、职业性变态原、食物、药物(阿司匹林、青霉素)
发病机制
气道免疫-炎症机制:气道炎症形成机制、气道高反应性(AHR)
神经调节机制
临床表现
症状
典型表现:发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,可有气促、胸闷、咳嗽
平喘药治疗后缓解或自行缓解
夜间及凌晨发作或加重(迷走兴奋有关)
咳嗽变异性哮喘(辅助检查阴性,支扩剂有效)、胸闷变异性哮喘(以咳嗽、胸闷为唯一症状的不典型哮喘)
体征
典型表现:双肺广泛哮鸣音,呼气音延长
严重哮喘发作:哮鸣音减弱或消失,称“沉默肺”,“寂静胸”。
其他
奇脉(吸停脉),脉搏随呼吸强弱不等,吸气时可消失;
胸廓反常运动,膈肌极度疲劳麻痹,吸气时腹部凹陷,腹内脏器上移
辅助检查
痰嗜酸性粒细胞计数:增高(大于2.5%):评价哮喘气道炎症指标和糖皮质激素治疗反应性敏感指标
肺功能检查:轻中度首选,重度不选用
通气功能:FVC正常或下降,FEV1、FEV1/FVC以及最高呼气流量(PEF)均下降,残气量及残气量/肺总量增加
FEV1/FVC<0.7或FEV1小于正常预计值80%为判断气流受限指标
支气管激发试验(BPT)
吸入支气管收缩剂(乙酰甲胆碱、组胺)激发,FEV1下降20%为阳性,提示存在AHR
适用于哮喘非发作期且FEV1在正常预测值70%以上的患者
支气管舒张试验(BDT):测定气道可逆性改变
吸入支气管扩张剂(沙丁胺醇、特布他林),20min后FEV1较用药前提升12%且绝对值提升200mL为阳性,提示存在可逆性气道阻塞
鉴别:支哮(+),COPD(—)
呼吸流量峰值(PEF)及其变异率测定:平均每日PEF昼夜变异率>10%或PEF周变异率>20%
胸片:双肺透亮度增加
CT:部分可见支气管壁增厚,粘液栓塞
特异性变态原检测:外周血特异性IgE增高结合病史利于诊断
动脉血气分析
呼出气一氧化氮(FeNO)测定:评估气道炎症和哮喘控制水平的指标,判断吸入激素治疗的反应
诊断
诊断标准:典型临床症状加体征+肺功能检查任一实验阳性,并排除其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽
分期及控制水平等级
急性发作期
慢性持续期
临床缓解期
鉴别诊断
左心衰引起的呼吸困难(重点)
COPD:吸烟史,多年,可有肺气肿征象,持续呼吸困难
上气道阻塞:病史鉴别,发生的是吸气性呼吸困难
变态反应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)
反复哮喘发作,咳出棕褐色黏稠痰块或树枝状支气管管型
痰培养嗜酸粒增加,可培养出曲霉菌
X线游走性或固定性浸润病灶,CT显示近段支气管囊状或柱状扩张
曲霉抗原皮肤试验:双相反应
曲霉抗原特异性IgG阳性,血清总IgE升高
治疗
减少危险因素接触
药物治疗
分类
使用
糖皮质激素:
最有效,长期治疗首选ICS,最常用,可单独使用
全身用药(静脉)缓解急性症状,副作用大,短期用
SABA:急性发作首选,按需间歇使用,不宜长期单一使用
SAMA:夜间哮喘,多痰患者(拮抗M受体的作用有关)
LAMA:合并COPD患者
白三烯调节剂(孟鲁司特,扎鲁司特)
可单独使用的第二种哮喘控制药物
尤其适用于阿司匹林哮喘,运动性哮喘、伴有过敏性鼻炎哮喘
最常用的联合用药:ICS+LABA(LABA不可独用)
附茶碱类、β受体激动药,GC的作用机制
其他
抗IgE抗体:吸入ICS和LABA后无效,且血清中IgE水平较高的重症哮喘患者
抗IL-5治疗
急性发作期治疗
轻度:间断MDI吸入SABA,效果不佳加用缓释茶碱片或短效抗胆碱药气雾剂
中度:规则雾化吸入SABA,联合应用短效抗胆碱药,激素混悬液或联合静脉注射茶碱类,效果不佳尽早口服激素并吸氧
重度危重度(重点):
慢性持续期治疗