内科学——呼吸——肺部感染性疾病

内科学思维导图开始更新啦，更新顺序先是消化呼吸，然后心血管，再内分泌，然后再其他的，根据九版教材，八年制三版教材和小亮老师课程整理，初学者希望和大佬们多多交流。 更多医学资料，在公众号菜路路的医学小屋哦。欢迎各位大佬关注一下。

4.肺部感染性疾病——肺炎、肺脓肿

• 肺炎
  • 定义：指发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物，理化因素，免疫损伤，过敏，药物所致，细菌性肺炎最常见。
  • 分类
    • 解剖分类
      • 大叶性（肺泡性）肺炎
        • 先受累肺泡→经肺泡间孔（Cohn孔）→其他肺泡，最终部分或整个肺段肺叶炎症改变
        • 典型表现：通常不累及支气管，X线表现为肺叶或肺段大片实变影
        • 常见致病菌：肺炎链球菌
      • 小叶性（支气管）肺炎
        • 病变引起细支气管、终末细支气管、肺泡病变，常继发于其他呼吸道疾病（支扩、支气管炎、上呼吸道病毒感染）和长期卧床的危重者
        • 典型表现：X线沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，肺下叶常受累。
        • 常见致病菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、军团菌等
      • 间质性肺炎
        • 肺间质病变为主，呼吸道症状较轻，病变广泛时呼吸道症状明显
        • 典型表现：X线磨玻璃、网格状影，其间可有小片肺不张阴影
        • 致病菌：细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子菌等
    • 病因分类
    • 患病环境分类
      • 社区获得性肺炎（CAP）
        • 在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎
        • 特点：社区发病，小于48h
        • 诊断标准
        • 常见致病菌：肺炎链球菌（最常见）、非典型致病菌、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒
      • 医院获得性肺炎（HAP）
        • 指病人住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，且入院48 小时后在医院内新发生的肺炎
        • 特点：医院发生，超过48h
        • 诊断标准
        • 常见致病菌
          • 无感染高危因素：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌
          • 有感染高危因素：金葡菌，铜绿假单胞菌，大肠杆菌、克雷伯杆菌
          • 九版新增：鲍曼不动杆菌、厌氧菌
          • 记忆：医院阿姨戴铂金，无情常留恋，有情却常单
        • 呼吸机相关性肺炎（VAP）：气管插管或气管切开病人，出现的肺炎
      • 抗生素小结
      • 细菌小结
    • 肺炎的诊断步骤
      • 确定肺炎诊断
        • 首先与呼吸道感染鉴别（胸片X线即可）
        • 区别其他肺部疾患
          • 肺结核：结核中毒现象，病变多发于肺尖或锁骨上下，可形成空洞或肺内播散，痰中有结核分枝杆菌
          • 肺癌：无急性感染现象，痰中带血丝
          • 肺血栓栓塞症：X线显示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影
          • 非感染性肺部浸润
      • 评估严重程度
        • 三个主要因素：局部炎症程度、炎症的播散、全身炎症反应程度
        • 我国使用CURB-65判断CAP病人是否需要住院治疗与重症肺炎的诊断
      • 确定病原体
  • 常见肺炎
    • 肺炎链球菌肺炎
      • 好发人群：青壮年（恋爱的年纪）、表现为大叶性肺炎，多为CAP（＞50%）
      • 致病力：荚膜对组织的侵袭作用，不产毒素，不形成组织坏死与空洞
      • 临床表现
        • 冬季与初春多见，青壮年多见
        • 症状
          • 发热前受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史等
          • 起病急，寒战高热，稽留热，铁锈色痰，偶有消化道症状
        • 体征
          • 急性热面容，口角及鼻周单纯性疱疹（特异性病变）
          • 听诊：可有呼吸音减低和闻及胸膜摩擦音，可听及支气管呼吸音，消散期可有湿啰音
          • 叩诊：浊音
          • 触诊：语颤增强
      • 胸片肺段（叶）大片实变影，有空气支气管征，消散期有假空洞征
      • 治疗
        • 抗菌药：首选青霉素，青霉素过敏或耐青霉素，用呼吸氟喹诺酮类，头孢噻肟，头孢曲松等，感染MDR用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺
        • 支持疗法：防止休克，酌情用镇痛药（不用阿司匹林等解热药以免干扰热型），中重度患者给氧，烦躁不安用镇静药（禁用抑制呼吸的镇静药）
    • 肺炎克雷伯菌肺炎：G-菌导致的肺炎
      • 感染途径：内源性，口咽部定植菌随分泌物误吸
      • 病理：大叶、小叶均有
      • 临床表现
        • 症状：老年人、寒战高热、砖红色胶冻样痰
        • 体征：急性面容，呼吸困难，严重者全身衰竭，休克，黄疸
      • 诊断
        • 胸片：蜂窝状脓肿，水平叶间裂弧形下垂
      • 治疗：β-内酰胺类、重症联合实验氨基苷类（首选）或喹诺酮类
    • 非典型致病菌所致肺炎
      • 临床表现
        • 支原体肺炎：青少年+外出旅居史+低热（37.3-38）+咳嗽（阵发性干咳）+可伴咽痛
        • 军团菌：青壮年+外出旅居史+高热（39-40），稽留热+咳嗽咳痰+低钠血症
      • 胸片：斑片状影
      • 治疗：首选大环内酯类（阿奇霉素等）
    • 铜绿假单胞菌肺炎
      • 临床表现：支扩病史+毒血症症状+黄（蓝）绿色痰+弛张热，合并败血症有中央坏死性出血疹（特征性）
      • 治疗：厄他培南无效
    • 金葡菌肺炎
      • 临床表现：婴幼儿或老年人（尤其是患糖尿病者）+寒战高热+痰中带血丝
      • 胸片：原形透亮影，有液气囊腔，X线阴影易变性
      • 治疗：耐青霉素酶的半合成抗生素、头孢菌素， 万古霉素（MRSA）
    • 病毒性肺炎
      • 临床表现：发热、阵发性剧烈咳嗽（少痰）、SaO2下降
      • 胸片有磨玻璃影
      • 治疗：无特效药，对症治疗配合氧疗。可用一些病毒抑制药（利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖胞苷、金刚烷胺）
    • 几种肺炎的鉴别诊断
• 肺脓肿
  • 定义：多种病原体所引起的肺组织化脓性病变，早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化，脓肿形成
  • 临床特征：高热（不规则热），咳嗽，咳脓臭痰，X线和CT显示肺实质内厚壁空洞形成
  • 分类
    • 吸入性肺脓肿（最常见）：从口/咽/鼻误吸入厌氧菌入肺，常有麻醉，醉酒，药物过量，癫痫，脑血管意外，极度虚弱。
      • 好发人群：见上文，引起意识不清和免疫力下降，也可见于拔牙时
      • 好发部位：右肺好发（右主支气管陡直）
        • 仰卧：上叶后段和下叶背段
        • 右侧卧位：右上叶前/后段
        • 坐位：下叶后基底段
    • 继发性肺脓肿：其他疾病、肺周组织疾病破溃累及入肺
    • 血源性肺脓肿：皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎所致的脓毒症，菌栓血行播散到肺部阻塞小血管；静脉吸毒者若有右心细菌性心内膜炎、三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿
      • 致病菌多为金葡菌，表皮葡萄球菌，链球菌
  • 临床表现：寒战高热、大量脓臭痰（分三层），慢性病容有杵状指
  • 空洞疾病鉴别诊断
  • 与支扩的鉴别诊断
  • 治疗：
    • 抗生素（疗程6-8周）
      • 吸入性肺脓肿首选青霉素，不佳用克林霉素和甲硝唑
      • 血源性肺脓肿按脓毒血症治疗，选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。
        • MRSA：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺
        • 阿米巴：甲硝唑
      • 抗生素首选总结：
    • 脓液引流
    • 手术治疗