导图社区 内科-8.3类风湿关节炎RA
内容包括RA的定义.病因,病理变化及临床表现及诊断与治疗
这是一份人体生理学知识合集，里面涵盖了人体卫生、细胞、血液、生殖系统、消化系统、内分泌、神经系统、新陈代谢功能等相关的人类身体医学构造、器官构造的内容解析介绍。
这是一篇关于内科学中支气管扩张症的思维导图，主要内容包括：支扩的病理、临床表现与诊断治疗，内容详实、条理清晰、易于理解。
这是一篇支气管哮喘的思维导图，主要内容包括：支气管哮喘的发生机制、常见临床表现与诊断治疗，适合医学生作为基础知识的学习和复习资料。
这是一篇关于医学生基础知识—内科学—慢性阻塞性肺疾病的思维导图，主要内容包括：慢阻肺的病理与内科相关知识点。
社区模板帮助中心，点此进入>>
滑膜炎
类风湿关节炎RA
概述
定义
是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病
基本病理改变
关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并逐渐出现关节的软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失
流行病学特点
可发生于任何年龄，80％发病于35～50岁
女性患者约2~3倍于男性
病因
遗传易感性
HLA-DRB1等位基因突变与RA有一定关联
环境因素
一些感染如细菌、支原体和病毒等可能通过被感染激活的TB等淋巴细胞分泌致炎因子产生自身抗体影响RA的发病
EB病毒被认为在RA的发病的机制中起到了间接作用,他是B细胞多克隆活化剂,能够促使RF产生
吸烟能显著增加RA风险，与ACPA阳性的RA更相关
免疫紊乱 RA的主要发病机制
前提
由于HLA突变基因产生可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原
携带HLA突变基因的有核细胞可为免疫抑制的靶子
发病过程
起始反应
当外界刺激因子被巨噬细胞识别时，导致T细胞激活及一系列免疫介质的释放，因而产生免疫反应
主要反应
B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子RF，导致免疫复合物形成，并沉积在滑膜组织上，同时激活补体，产生多种过敏毒素（C3a和C5a趋化因子）
活化的CD4+T细胞和MHC-Ⅱ阳性的抗原提呈细胞APC浸润关节滑膜
局部反应
单核细胞、巨噬细胞产生的因子如IL-1、肿瘤坏死因子a、和白三烯B4
刺激白细胞移行进入滑膜,加剧炎症
产生前列腺素E2
扩血管促进炎症细胞进入炎症部位
吞噬免疫复合物及释放溶酶体，包括中性蛋白酶和胶原酶，破坏胶原弹力纤维，使滑膜表面及关节软骨受损
病理
滑膜炎 基本病理改变
急性期
渗出与细胞浸润
关节腔内有包含中性粒细胞的渗出物积聚
滑膜下层小血管扩张、内皮细胞肿大及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，有时有淋巴滤泡形成
有小区域浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂，并覆有纤维素样沉积物(由含有少量γ球蛋白的补体复合物组成)
慢性期
血管翳(绒毛样突起,有很强的破坏性,是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础)形成
增生的纤维母细胞和毛细血管使滑膜绒毛变肥厚，滑膜细胞也随之增生
显微镜下
滑膜细胞层由原来的1~3层增生到5~10层或更多,其中大部分为具有巨噬细胞样功能的A型细胞及成纤维细胞样的B型细胞
影响
自关节软骨边缘处的滑膜逐渐突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，被覆于关节软骨面上
阻断软骨和滑液的接触
影响其营养输送
释放某些水解酶对关节软骨，软骨下骨，韧带和肌腱中的胶原基质起侵蚀作用
使关节腔破坏，上下面融合，发生纤维化性强硬、错位，甚至骨化，功能完全丧失，相近的骨组织也产生废用性的稀疏
淋巴滤泡形成
滑膜下层有大量淋巴细胞,呈弥漫状分布或聚集成结节状,及不同程度的血管炎
大部分为CD4+T细胞,其次为B细胞和浆细胞
血管炎
形成机制
脉管受侵犯 [累及中、小动脉和(或)静脉]
可发生在RA关节外的任何组织
动脉各层有较广泛炎性细胞浸润
管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着,内膜有增生
可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁
血管腔狭窄或堵塞
表现
大血管坏死性动脉炎
类似于结节性多动脉炎
亚急性小动脉炎
常见于心肌、骨骼肌和神经鞘内小动脉，并引起相应症状
末端动脉内膜增生和纤维化，常引起指（趾）动脉充盈不足，可致
缺血性病变
雷诺氏现象、肺动脉高压和内脏缺血
血栓性病变
指（趾）坏疽，如发生于内脏器官则可致死
类风湿性小结
血管炎的一种表现
中央是纤维素样坏死组织
一团由坏死组织、纤维素和含有IgG的免疫复合物沉积形成的无结构物质
周围为环状排列的成纤维细胞/上皮样细胞
外侧则为浸润着淋巴细胞与浆细胞的纤维肉芽组织
临床表现
关节表现
晨僵
关节部位的僵硬和胶着感
机制
晚上大量渗出，关节腔内充满液体，关节活动不畅，活动一段时间，渗出液被静脉和淋巴管部分吸收,症状缓解
意义
观察本病的活动指标之一
晨起明显,活动后减弱,持续时间>1小时者意义较大
注
可发生于多种关节炎,但RA最突出
关节痛与压痛
特点
最早症状
腕、掌指、近端指间关节最常受累
多呈对称性、持续性，但时轻时重
疼痛的关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤可出现褐色沉着
关节肿胀
关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿所致
凡受累的关节均可肿胀
常见的部位与关节痛部位相同，亦多呈对称性
关节畸形
常见类型
掌指关节半脱位
手指向尺侧偏斜和呈天鹅颈样、纽扣花样表现
腕、肘关节关节强直
见于较晚期病人，关节周围肌肉的萎缩、痉挛可使畸形更为严重
关节的破坏不可逆
特殊关节表现
颈椎关节 常见
颈痛.活动受限,最严重表现为寰枢关节半脱位可导致脊髓受压
肩、髋关节
难发现关节肿胀
局部疼痛和活动受限，臀部及下腰部疼痛
颞颌关节
咀嚼时疼痛加重，严重者有张口障碍
关节功能障碍
分级
Ⅰ
照常进行日常生活和各项工作
Ⅱ
一般日常生活和某种职业工作，但参与大部分项目活动受限
Ⅲ
只可进行一般日常生活
Ⅳ
日常生活不能自理
关节外表现
皮肤类风湿结 最常见
常见于
RF阳性且病情活动，男性多见,多有长期大量吸烟史
多位于关节隆突部及受压部位皮下
前臂伸面、尺骨鹰嘴下方、跟腱、滑囊
质硬、无压痛、对称分布，几乎所有脏器均可累及
存在提示RA病情活动
类风湿血管炎
长病程、血清RF阳性、且病情活动的RA病人
皮肤瘀点、紫癜、指趾坏疽、梗死、网状青斑，病情严重者可出现下肢深大溃疡
心脏受累
心包炎最常见
肺
男性多于女性
类别
肺间质病变（30%） 最常见
活动后气短,肺纤维化
胸膜炎
胸腔积液为渗出性糖含量低
肺内结节样改变
肺内的类风湿结节
尘肺病人合并RA易出现大量肺结节称为Caplan综合征也称类风湿尘肺病
眼
最常见
继发干燥综合征导致的干眼病
神经系统
神经受压→腕管综合征、跗管综合征
表现为手足麻木、多发单神经炎
血液系统
正细胞正色素性贫血 最常见
出现小细胞低色素性贫血时，可因病变本身或因服用非甾体类抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致
病情与炎症程度有关
活动期血小板增多
活动期有血管炎，有血栓的形成→刺激血小板的释放
与疾病活动度相关
Felty综合征
脾大
三系减低
肾脏
很少累及(SLE最常累及)
检查
血液学改变
轻至中度贫血，以正细胞正色素性常见，多与病情活动度相关
活动期可有血小板增高
免疫球蛋白升高，血清补体大多正常或轻度升高；少数伴有血管炎的患者可出现补体降低
炎症标志物
血沉ESR和C反应蛋白CRP常升高
C反应蛋白
在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质
激活补体和加强吞噬而起调理作用,清除入侵机体的病原微生物,损伤坏死凋亡的组织细胞
反映病情活动度的主要指标
自身抗体
类风湿因子RF
是RA病人血清中针对IgGFc片段上抗原表位的一类自身抗体
有IgM、IgG和IgA型
临床工作常测IgM型，病人中阳性率75%-80%，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例
IgM常见于→
类风湿、ABO血型、冷抗体型自身免疫性溶血性贫血，支原体、局灶性肺炎
RF非特异性
可见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等
5％的正常人出现低滴度的RF
RF阴性也不能排除RA的诊断
抗瓜氨酸化蛋白抗体ACPA
一类针对含有瓜氨酸化表位自身抗原的抗体统称
包括
抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA),抗聚丝蛋白抗体(AFA),抗环状瓜氨酸(CCP)抗体和抗突变型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗体
抗CCP抗体敏感性和特异性最高, 是最具诊断意义的自身抗体,其次为RF
血清学阴性RA
RF和ACPA均为阴性
关节滑液
正常膝关节腔滑液不超过3.5ml
关节有炎症时滑液增多，呈淡黄色透明、粘稠状，滑液中白细胞明显增多达到WBC 5000～50000/μl，三分之二为多核白细胞
可用于证实关节炎症，鉴别感染和痛风，但不能用来确诊RA
关节影像学检查
X线检查
I期
关节周围软组织肿胀影，关节附近骨质疏松
Ⅱ期
关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄
软骨被破坏后有纤维组织的修复导致狭窄
Ⅲ期
关节面出现虫蚀样破坏性改变
Ⅳ期
关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直
MRI
对早期诊断极有意义，可以显示关节软组织早期病变
关节超声
可显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等
指导关节穿刺及治疗
关节镜及针刺活检
对诊断及治疗均有价值
诊断
RA分类标准
ACR标准 七中满足四(排除其他关节炎,1-4项病程持续六周以上)
ACR/EULAR标准 六分以上
鉴别
骨关节炎OA
中老年多发
多累及膝,脊柱等负重关节
手关节炎多影响远端之间关节：尤其远端之指间关节出现赫伯登结节，近段指间关节出现布夏尔结节
膝关节有摩擦感,RF.ACPA阴性
X线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成
出现关节间隙狭窄多不对称
强直性脊柱炎AS
主要侵犯骶髂关节与脊柱关节
多见于青壮年男性
HLA-B27阳性，RF阴性
银屑病关节炎PA
多由多年银屑病病史
结缔组织病所致的关节炎, 如SS、系统性红斑狼疮SLE
有蝶形红斑.脱发等典型表现
抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性
治疗
治疗目的
本病无法根治,治疗的主要目标是达到临床缓解(没有明显的炎症活动症状和体征)或低疾病活动度
治疗手段
一般治疗
病人教育,休息,急性期关节制动,恢复期关节功能锻炼,物理疗法等
非甾体抗炎药
具有镇痛抗炎作用,是缓解关节炎症状的常用药,但不能控制病情,应与改变病情抗风湿药同服
常用药
塞来昔布、美洛昔康、双氯芬酸、吧吸美辛、萘普生、布洛芬等
改变病情抗风湿药(DMARDs)
能延缓和控制病情进展,但发挥作用慢,需1~6个月
甲氨蝶呤MTX 首选
抑制细胞内二氢叶酸还原酶,使嘌呤合成受抑制
其他
来氟米特LEF
柳氮磺吡啶
抗疟药(羟氯喹、氯喹)
金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素等
糖皮质激素
具有强大的抗炎作用,能迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症
小剂量、短疗程、与改变病情抗风湿药联合应用
生物DMARDs
包括TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂,IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4( CTLA-4)抗体
本类药物应与甲氨蝶呤联合应用
手术治疗
人工关节置换
适用于较晚期有畸形并失去功能的关节
滑膜切除术
使病情得到一定程度的缓解,但术后易复发
