内科学——消化——消化性溃疡

内科学思维导图开始更新啦，更新顺序先是消化呼吸，然后心血管，再内分泌，然后再其他的，根据九版教材，八年制三版教材和小亮老师课程整理，初学者希望和大佬们多多交流。 更多医学资料，在公众号菜路路的医学小屋哦。欢迎各位大佬关注一下。

消化性溃疡（PU）

• 定义与特点
  • 定义
    • 指胃肠黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次
  • 特点
    • 男性多于女性，可发生于任何年龄段
    • 十二指肠溃疡（ DU ） 多于胃溃疡（GU ） ，两者之比约为3:1
    • DU 多见于青壮年， GU 多见于中老年人
• 病因与发病机制
  • 胃酸与胃蛋白酶
    • 破坏黏膜屏障
    • 致病因素引起胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的侵袭作用与教膜屏障的防御能力间失去平衡
      • GU：黏膜屏障防御功能降低为主要机制
      • DU：高胃酸分泌起主导作用
  • Hp感染
  • 药物
    • 长期使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、氯吡格雷双磷酸盐、西罗莫司等，以NSAIDs最常见
  • 黏膜防御与修复异常
  • 遗传易感性
  • 大量饮酒、长期吸烟、应激
• 临床表现
  • 症状
    • 上腹部痛
      • 慢性（n年）
      • 周期性，季节性，冬春，秋冬之际
      • 节律性
        • 胃溃疡：餐后痛（进食——疼痛——缓解）
        • 十二指肠溃疡：饥饿痛、夜间痛（疼痛——进食——疼痛）
  • 体征：上腹部压痛
  • 特殊溃疡
    • 复合溃疡
      • GU+DU，男性多发、幽门梗阻概率高
    • 幽门管溃疡
      • 两快
        • 餐后很快疼痛
        • 很快穿孔
      • 两无
        • 腹痛无节律
        • 糠酸治疗无效
      • 两易
        • 易出血
        • 易发生幽门梗阻
    • 球后溃疡
      • 十二指肠降部或水平部溃疡
      • 特点
        • 夜间痛
        • 易出血
        • 背后放射痛
        • 抗酸治疗无效
        • 严重者可导致胆总管引流不畅
          • 梗阻性黄疸
    • 无症状溃疡
      • 无症状
      • 常以出血、穿孔首发
      • 常有NASIDs使用史、占老年人50%
      • 用H2R拮抗剂维持治疗，复发率50%
    • 巨大溃疡
      • 直径大于2cm，类似恶性溃疡（后者火山口状）
      • 常有NASIDs服药史和老年病人
    • 老年人溃疡
      • 常无症状或症状不明显
      • 疼痛多无规律
      • 较易出现体重减轻和贫血
      • 直径较大，多位于胃体上部
      • 易误诊为胃癌
    • 胃泌素瘤（卓艾综合征、zolliger-Ellison综合征）
      • G细胞肿瘤，促胃液素分泌增多、胃酸增多、溃疡形成
      • 高胃酸分泌
      • 常规抗酸治疗无效
      • 易出血
      • 发生在不典型部位
        • 胃窦、十二指肠球部
        • 十二指肠降部
        • 十二指肠横部
        • 空肠上段
        • 横空下降
      • 与球后溃疡比较
    • 应激性溃疡
      • 机制
        • 应激因素刺激下丘脑——腺垂体——肾上腺皮质轴，引起GC分泌增多
          • 壁细胞分泌盐酸
          • 主细胞分泌胃蛋白酶原
      • 好发于胃底、胃体
      • 分类
        • curling溃疡
          • 严重烧伤
        • cushing溃疡
          • 颅脑外伤
• 并发症
  • 出血（最常见）
    • 上消化道出血
      • PU：40%-50%，最常见，DU＞GU
      • 肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血：20%-25%
      • 急性糜烂性胃炎：20%
    • 出血量与症状
      • ≥1000
        • 休克
      • ≥200（250）
        • 呕血
      • 50-100
        • 黑便
      • ＞5
        • 粪便隐血实验（+）
    • 青少年＋上腹部痛N年+夜间痛，饥饿痛+黑便/呕血=DU并发上血
    • 中老年+上腹部痛N年+餐后痛+黑便/呕血=GU并发上血
  • 穿孔
    • DU多于GU
      • 穿一层出血、穿四层穿孔
    • GU：胃窦部小弯侧
    • DU：球部
      • 急性穿孔
        • 前壁（游离壁）
          • 急性腹膜炎
        • 临床表现
          • 转移性右下腹疼痛
          • 慢性疼痛病史
          • 放射痛（右肩）
          • 全腹腹膜炎
          • VS性阑尾炎
            • 无慢性疼痛史
            • 上腹部牵涉痛
            • 麦氏点附近腹膜炎
      • 慢性穿孔
        • 后壁（有较多组织包裹）
          • 大血管多
            • 易大出血
    • 穿孔的三种后果
      • 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎
      • 穿透于周围实质性脏器，如肝、膜、脾等（穿透性渍癌）
      • 穿破入空腔器官形成瘘管
  • 幽门梗阻（复合型、幽门管溃疡易发）
    • 水肿型
      • 可用药物清除（内科治疗）
    • 瘢痕型（持续性梗阻）
      • 外科手术绝对适应症
        • 禁食
        • 胃肠减压（胃管引流）
    • 临床表现
      • 症状
        • 上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛可稍缓解，呕吐物可为宿食，不含胆汁
        • 低钠低氯性碱中毒
      • 体征
        • 胃蠕动波及闻及振水声
  • 癌变
    • 胃溃疡（1%）
      • 中老年+上腹部痛N年+体重减轻（消瘦）+无规律痛+多种药物治疗无效+贫血（缺铁贫）
    • DU不癌变
• 辅助检查
  • 胃镜+活检(首选、确诊金标准）
    • 确定有无病变、部位及分期
    • 鉴别良恶性溃疡
    • 治疗效果的评价
    • 对合并出血者给予止血治疗
    • 对合并狭窄梗阻病人给予扩张或支架治疗；
    • 超声内镜检查，评估胃或十二指肠壁、溃疡深度、病变与周围器官的关系、淋巴结数目和大小等
  • 钡餐
    • 龛影
  • Hp检测
  • 其他：CT、血常规、粪便常规
• 治疗
  • 药物治疗
    • 抑制胃酸分泌
      • H2受体拮抗剂
      • PPI
        • 首选
    • 根除Hp
      • 四联疗法
      • 无论活动与否、Hp阳性患者均需根除
      • 根除可显著降低复发率
      • 停药后4周复检
    • 保护胃黏膜
      • 铋剂
        • 肾功能不全忌用
      • 弱碱性抗酸剂
        • 铝碳酸镁、硫糖铝、氢氧化铝凝胶
      • 前列腺素类似物
        • 米索前列醇
    • PU 的治疗方案及疗程
      • 抑酸药物的疗程通常为4～ 6周，一般推荐DU 的PPI 疗程为4周， GU 疗程为6～8 周
      • 根除Hp 所需的1～2周疗程可重叠在4～8周的抑酸药物疗程内，也可在抑酸疗程结束后进行。
    • 维持治疗
  • 病人教育
  • 内镜治疗
    • PU 合并幽门变形或狭窄引起梗阻，可首先选择内镜下治疗，常用方法是内镜下可变气囊扩张术
  • 外科治疗
    • 适应症
      • 并发消化道大出血经药物、胃镜及血管介入要外科手术治疗
      • 急性穿孔、慢性穿透溃殇
      • 瘢痕性幽门梗阻，内镜治疗无效
      • GU 疑有癌变
    • 并发症
      • 术后胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合征、胆汁反流性胃炎、吻合口溃疡、缺铁性贫血
    • 手术方法
      • 胃大部切除术和迷走神经切断术曾经是治疗PU 最常用的两种手术方式，但目前已很少应用
• 门、后、瘤