腹腔镜胃癌手术患者使用口服营养补充的专家共识(2020版

腹腔镜胃癌手术患者使用口服营养补充的专家共识(2020版：如何评定胃癌患者的营养风险和营养状况？哪些胃癌患者需要在术前使用ONS？胃癌患者出院后是否需要使用ONS？

腹腔镜胃癌手术患者使用口服营养补充的 专家共识(2020版)

• 如何评定胃癌患者的营养风险和营养状况
  • NRS 2002
    • NRS 2002 评分是由欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）在 2003 年正式发布的一个营养风险筛查工具。该评分主要包括疾病严重程度评分、营养状态受损评分和年龄评分 3 个方面，当评分结果≥3 分时，被认为有营养风险
    • 营养风险包含两层含义：
      • 一是有营养风险的患者可能会因为营养支持不到位，导致不良临床结局。比如，感染率和病死率升高、总住院时间延长、重症监护病房（ICU）住院时间和机械通气时间延长等。
      • 二是有营养风险的患者可以通过营养支持降低发生不良临床结局的风险
  • PG⁃SGA
    • 患者主观整体评估（PG⁃SGA）是适宜的营养评定工具，该工具包括患者自评和医生评估两部分，对患者体质量、饮食、消化道症状、身体状况、疾病、代谢状态、体格检查7个方面进行评分和评级，评级为B级或C级时，可以认为有营养不良
    • 将 BMI<18.5 kg/m2、近6个月体质量丢失>10%、血清白蛋白<30 g/L等作为有严重营养不良的标准之一
  • 近期体质量变化、体质指数（body mass index，BMI）
  • 血清白蛋白等
• 哪些胃癌患者需要在术前使用ONS
  • 适应人群宜在术前进行7~14 d 的营养支持治疗，能耐受口服营养的应当首选ONS
    • NRS2002评分>5分
    • PG⁃SGA评级为C
    • 6个月内体质量丢失>10%
    • BMI<18.5 kg/m2
    • 血清白蛋白水平< 30 g/L（排除肝肾疾病所致）
  • 早期胃癌患者仅需在术前禁食6 h、禁水2 h。
  • 进展期胃癌应考虑肿瘤对胃动力及上消化道通畅性的影响，在实施术前饮用碳水化合物溶液时，应适当延长禁食禁水时间并减少口服碳水化合物的用量。合并梗阻的胃癌患者可将术前口服碳水化合物改为术前静滴葡萄糖溶液
  • 在术前2 h静脉使用葡萄糖，也可达到与口服碳水化合物溶液相似的效果
• 胃癌患者如何在术后使用口服营养补充
  • 凡没有口服营养禁忌的患者，可从术后第1天起开始ONS，并根据耐受情况逐步向普通饮食过渡。
  • 腹腔镜胃癌手术后口服营养的禁忌：
    • 因各种原因留置胃肠减压管；
    • 消化道活动性出血；
    • 已确诊又未妥善处理的吻合口漏；
    • 严重腹腔感染致腹腔压力增高；
    • 出现术后早期炎性肠梗阻或其他原因所致的完全性肠梗阻；
    • 肠道缺血性疾病；
    • 任何并发症所致的休克状态未经充分复苏的。
  • 腹腔镜胃癌手术患者术后可采用术中术后限制性补液、术后早期下地活动、术后早期肠内营养、咀嚼口香糖、减少阿片类药物的使用、减少管道的使用、防治恶心呕吐等措施以促进胃肠动力恢复，保障术后口服营养的耐受性。
  • 腹腔镜胃癌手术患者术后实施ONS及饮食恢复时，应特别注意吻合口漏及出血、肠梗阻、腹胀、恶心呕吐、倾倒综合征的防治。
  • 如出现腹胀、恶心、呕吐，应积极查找原因，去除可疑因素（如镇痛泵、补液过多），必要时调整饮食和肠内营养的方案，通过暂停、减量、更换制剂类型等措施积极治疗。
• 胃癌患者出院后是否需要使用ONS
  • 建议胃癌患者出院后常规使用一段时间的ONS，以保障营养摄入。需行术后综合治疗（化疗、放疗、靶向药物治疗等）的患者应当延长 ONS 的时间。
  • 当术后患者存在营养不良或膳食摄入在术后第6天仍不能满足能量需求的 60% 时，应使用 ONS。
  • 实施ERAS管理的胃癌手术患者，因为术后住院时间短，在出院时难以恢复到仅依靠膳食满足所有的营养需求。建议胃癌患者出院后常规使用一段时间的ONS。行术后综合治疗（化疗、放疗及靶向药物治疗等）的患者，应当将ONS的时间延长至覆盖综合治疗全程。
  • 胃癌手术后需少量多餐的患者，可将ONS作为两餐间及夜间的营养补充方式。在正常的一日三餐时间之外，可在两餐之间和夜间增加进食次数（如早晨9~10点，下午3~4点，夜 间9~10点）。
  • 长期生存的胃癌患者应注意定期复查体质量、血常规、血清白蛋白，必要时复查血清维生素B12及铁代谢指标等,以便及时发现和处理营养不良、贫血等异常。