中医内科·肺系疾病之哮病

支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。

哮病

• 概念
  • 哮病，又称哮证，是以喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则喘息不能平卧为主症的反复发作性肺系疾病
  • 以临床特点命名
    • 呷嗽
      • 指哮证。从其发病时咳嗽气急痰鸣，呷呀有声得名。
    • 哮吼
      • 即哮证。“夫哮吼以声音名，喉中如水鸡声是也”
    • 齁齃
      • 形容气喘时鼻息声高气粗。指哮喘发作时痰鸣，喉间如拽锯声。
  • 以病因特点命名
    • 食哮
    • 鱼腥哮
    • 盐哮
• 沿革
  • 《丹溪心法》首创哮喘之名，提出病机治则
  • 《医学正传》区别哮与喘之不同
• 病因病机
  • 病因
    • 外邪侵袭
      • 外感风 寒/热 壅阻肺气，气不布津
        • 津聚成痰
      • 吸入花粉、烟尘、异味气体
        • 影响肺气宣降，津液凝聚，痰浊内生
    • 饮食不当
      • 过食生冷
      • 酸咸肥甘
      • 海膻发物
      • 脾失健运，痰浊内生
        • 上干于肺，壅塞气道
    • 情志刺激
      • 忧郁恼怒/思虑过度
        • 肝失条达，气机不畅
        • 肝气郁结，疏泄失职
        • 肝郁化火，郁火灼津
        • 肝气郁滞，横克脾土
        • 酿生痰浊，上逆犯肺
    • 体虚病后
      • 禀赋不足，肾虚为主
      • 病后体虚，脾肺虚为主
      • 气不化津，痰饮内生
  • 病机
    • 病理因素以痰为主
      • 痰的产生
        • 肺不能布散津液
        • 脾不能输化水精
        • 肾不能蒸化水液
        • 液凝聚而成，伏藏于肺
          • “夙根”
      • 朱丹溪“哮喘专主于痰”
      • 夙根，指过去即有旧的病根。以哮病而言，伏痰为其主因，故认为痰为本病之“夙根”。
    • 发病机理为痰气搏结，阻于气道，肺失宣降
    • 病位主要在于肺，关系到脾肾
    • 病理性质有寒热虚实之不同，但可以互相演变转化
      • 发作期以邪实为主
        • 病因于寒（素体阳虚，痰从寒化）
          • 寒痰
            • 冷哮
        • 病因于热（素体阳盛，痰从热化）
          • 热痰
            • 热哮
        • 痰热内郁，风寒外束
          • 寒包热哮
        • 痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发
          • 风痰哮
        • 反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足
          • 虚哮
      • 间歇期以正虚为主，但有阴阳之别
        • 病久从实转虚
          • 寒痰
            • 伤及脾肾之阳
          • 痰热
            • 耗灼肺肾之阴，长期反复发作，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候
        • 虚实互为因果：因痰致虚，因虚生痰，虚中夹实
          • 肺虚
            • 气不化津，痰浊内生
          • 脾虚
            • 不能运化，积湿生痰，上干于肺
          • 肾虚精气亏乏，摄纳失常
            • 阳虚水泛为痰
            • 阴虚虚火灼津成痰
      • 大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱
        • 邪实
          • 痰浊壅盛
        • 正虚
          • 肺不能治理调节心血的运行
          • 肾虚命门之火不能上济于心
            • 心阳受累
              • 甚则“喘脱”
        • 哮喘持续状态
          • 哮喘急性严重发作时，应用一般平喘治疗而未能在24小时内缓解者，多因感染、失水、某些吸入性病原持续存在，酸中毒，并发肺不张，气胸等引起。
• 诊查要点
  • 诊断依据
    • 发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀，约数分钟、数小时后缓解。
    • 呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发，发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等症状。
    • 平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。
    • 多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。
  • 类证鉴别
    • 哮病与喘证
      • 区别
        • 哮指声响，喉中哮鸣有声，是一种发作性的疾病；喘指气息，呼吸急促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。
      • 联系
        • 哮必兼喘，喘未必兼哮；哮病久延可发展为经常性的痰喘,故又可将哮列入喘证范围。
    • 哮病与支饮
      • 支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。
• 辨证论治
  • 辨证要点
    • 辨发作期与缓解期
      • 发作期
        • 哮喘气粗声高，呼吸深长，呼出为快，脉象有力
      • 缓解期
        • 哮喘气怯声低，呼吸短促难续，吸气不利，脉沉细或细数
    • 总属邪实正虚
      • 发时以邪实为主
      • 未发以正虚为主
      • 病久每多虚实错杂
  • 治疗原则
    • 发时当治标顾本，平时当治本顾标
    • 发时攻邪治标，祛痰利气
      • 寒痰
        • 温化宣肺
      • 热痰
        • 清化肃肺
      • 寒热错杂
        • 温清并施
      • 风痰为患
        • 祛风涤痰
      • 正虚邪实
        • 虚实兼顾
      • 喘脱危候
        • 扶正救脱
  • 证治分类
    • 发作期
      • 寒哮
        • 症状
          • 主症
            • 喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞
          • 兼症
            • 咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦
          • 苔脉
            • 舌苔白滑，脉弦紧或浮紧
        • 证机概要
          • 寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣降
        • 治法
          • 宣肺散寒，化痰平喘
        • 主方
          • 射干麻黄汤或小青龙汤加减
            • 前方长于降气祛痰，后方解表散寒力强
        • 常用药
          • 麻黄、射干
            • 宣肺平喘，化痰利咽
          • 干姜、细辛、半夏
            • 温肺化饮降逆
          • 紫菀、款冬
            • 化痰止咳
          • 五味子
            • 收敛肺气
          • 大枣、甘草
            • 和中
        • 加减
          • 表寒明显，寒热身疼，配桂枝、生姜辛散风寒
          • 痰涌气逆不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并酌加杏仁、苏子、白前、橘皮等化痰利气
          • 咳逆上气、汗多加白芍以敛肺
      • 热哮
        • 症状
          • 主症
            • 喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作
          • 兼症
            • 咯痰色黄或白，粘着稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者
          • 苔脉
            • 舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑
        • 证机概要
          • 痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃
        • 治法
          • 清热宣肺，化痰定喘
        • 主方
          • 定喘汤加减
        • 常用药
          • 麻黄
            • 宣肺平喘
          • 黄芩、桑白皮
            • 清热肃肺
          • 杏仁、半夏、款冬、苏子
            • 化痰降逆
          • 白果
            • 敛肺，并防麻黄过于耗散
          • 甘草
            • 调和诸药
        • 加减
          • 表寒外束，肺热内郁，加石膏配麻黄，解表清里
          • 肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、广地龙泻肺平喘
          • 肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草，清热化痰
          • 兼有大便秘结者，可用大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实通腑以利肺
          • 病久热盛伤阴，气急难续，痰少质粘，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者，当养阴清热化痰，加沙参、知母、天花粉
      • 寒包热哮
        • 症状
          • 主症
            • 喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆
          • 兼症
            • 咳痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干
          • 苔脉
            • 舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧
        • 证机概要
          • 痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降
        • 治法
          • 解表散寒，清化痰热
        • 主方
          • 小青龙汤加石膏汤或厚朴麻黄汤加减
        • 常用药
          • 麻黄
            • 散寒解表，宣肺平喘
          • 石膏
            • 清泄肺热
          • 厚朴、杏仁
            • 平喘止咳
          • 生姜、半夏
            • 化痰降逆
          • 甘草、大枣
            • 调和诸药
        • 加减
          • 若表寒重者，加桂枝、细辛
          • 喘哮痰鸣气逆者，加射干、葶苈子、苏子，祛痰降气平喘
          • 痰吐稠黄胶黏者，加黄芩、前胡、瓜蒌皮等，清化痰热
      • 风痰哮
        • 症状
          • 主症
            • 喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧。
          • 兼症
            • 咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作。
          • 苔脉
            • 舌苔厚浊，脉滑实。
        • 证机概要
          • 痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司
        • 治法
          • 祛风涤痰，降气平喘
        • 主方
          • 三子养亲汤
        • 常用药
          • 白芥子
            • 温肺利气涤痰
          • 苏子
            • 降气化痰，止咳平喘
          • 莱菔子
            • 行气祛痰
          • 麻黄
            • 宣肺平喘
          • 僵蚕
            • 祛风化痰
          • 杏仁、厚朴、半夏、陈皮
            • 降气化痰
          • 茯苓
            • 健脾化痰
        • 加减
          • 若痰壅喘急，不能平卧，加葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰
          • 感受风邪而发作者，加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙等，祛风化痰
      • 虚哮
        • 症状
          • 主症
            • 喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇爪甲青紫，咳痰无力。
          • 兼症
            • 痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热。
          • 苔脉
            • 舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。
        • 证机概要
          • 哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常
        • 治法
          • 补肺纳肾，降气化痰
        • 主方
          • 平喘固本汤
        • 常用药
          • 党参、黄芪
            • 补益肺气
          • 胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子
            • 补肾纳气
          • 苏子、半夏、款冬花、橘皮
            • 降气化痰
        • 加减
          • 如肾阳虚，加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石
          • 肺肾阴虚，配沙参、麦冬、生地、当归
          • 痰气瘀阻，口唇青紫，加桃仁、苏木
          • 气逆于上，动则气喘，加紫石英、磁石镇纳肾气
    • 缓解期
      • 肺虚
        • 症状
          • 主症
            • 喘促气短，咳痰清稀色白，多因气候变化诱发
          • 兼症
            • 语声低微，面色㿠白，咳喘发前喷嚏频作，鼻塞流清涕
          • 苔脉
            • 舌淡苔白，脉细弱或虚大
        • 证机概要
          • 哮病久发，肺气亏虚，摄纳失常
        • 治法
          • 补肺益气
        • 主方
          • 玉屏风散加减
        • 常用药
          • 党参、黄芪、白术
            • 补益肺气
          • 苏子、半夏、款冬、橘皮
            • 降气化痰
        • 加减
          • 肾阳虚，加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石
          • 肺肾阴虚，配沙参、麦冬、生地、当归
          • 痰气瘀阻，口唇青紫，加桃仁、苏木
          • 气逆于上，动则气喘，加紫石英、磁石镇纳肾气
      • 脾虚
        • 症状
          • 主症
            • 气短声低，喉中时有轻度哮鸣
          • 兼症
            • 痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏
          • 苔脉
            • 舌质淡，苔白，脉濡软
        • 证机概要
          • 哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆
        • 治法
          • 健脾益气，补土生金
        • 主方
          • 六君子汤加减
        • 常用药
          • 党参、白术
            • 健脾益气
          • 山药、薏苡仁、茯苓
            • 甘淡补脾
          • 法半夏、橘皮
            • 燥湿化痰
          • 五味子
            • 敛肺气
          • 甘草
            • 补气调中
        • 加减
          • 表虚自汗，加炙甘草、浮小麦、大枣
          • 怕冷、畏风、易感冒，可加桂枝、白芍、附片
          • 痰多者加前胡、杏仁
      • 肾虚
        • 症状
          • 主症
            • 短气息促，动则为甚，吸气不利
          • 兼症
            • 咯痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，或畏寒肢冷，面色苍白
          • 苔脉
            • 舌质红少苔，买细数或舌苔淡白、质胖，脉沉细
        • 证机概要
          • 哮病久发，精气亏乏，肾失摄纳，气不归元，津凝为痰
        • 治法
          • 补肾纳气
        • 主方
          • 金匮肾气丸或七位都气丸加减
        • 常用药
          • 附子、肉桂
            • 补火助阳，温肾纳气
          • 熟地黄、山茱萸、山药
            • 滋补肾阴
          • 泽泻、茯苓
            • 利水渗湿，防地黄之滋腻
          • 丹皮
            • 调血分之滞
          • 五味子
            • 敛肺补肾纳气
        • 加减
          • 若阳虚甚，加附片、肉桂、补骨脂、仙灵脾、鹿角片
          • 阴虚甚，加生地黄、冬虫夏草
          • 肾失潜纳，气不归原，加蛤蚧、胡桃肉、沉香
• 预防调护
  • 注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。
  • 根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。
  • 饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海膻发物,烟尘异味。
  • 保持心情舒畅，避免不良情绪的影响，劳逸适当，防止过度疲劳。
  • 平时可常服玉屏风散，肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。
• 临证备要
  • 注意寒热虚实的兼夹与转化
  • 发时治标顾本，平时治本顾标
  • 重视虫类祛风通络药的应用
  • 久哮者虚多邪少，治宜扶正祛邪
• 小结
  • 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难为特征。
  • 病理因素以痰为主，痰伏于肺，遇感诱发。发病机理为痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。
  • 发时以邪实为主，治当祛痰利气，攻邪治标，寒痰温化宣肺，热痰清化肃肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰;反复发作，则由实转虚，且虚实之间常常互为因果，邪实与正虚错杂为患，而见痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常之虚哮，治当补正祛邪兼施。若发生喘脱危证，又当以扶正固脱为主。平时以正虚为主者，当区别肺脾气虚和肺肾两虚，分别予以补肺健脾或补肺益肾。
  • 哮病的预后与转归。部分青少年患者，随着年龄的增长，正气渐充，肾气日盛，再辅以药物治疗，可以终止发作，而中老年及体弱患者，肾气渐衰，发作频繁，则不易根除，或在平时亦有轻度哮鸣气喘。如长期不愈，反复发作，病由肺脏影响及脾、肾、心，可导致肺气胀满，不能敛降之肺胀重证。