药理学--U6-U9 作用于胆碱能神经药物

药理学 U6 胆碱受体激动药 U7 抗胆碱酯酶和胆碱酯酶复活药 U8 M胆碱受体阻断药 U9 N胆碱受体阻断药 重点介绍毛果芸香碱、新斯的明、阿托品、琥珀胆碱等药物的药理作用、临床应用和不良反应以及有机磷酸酯类中毒及解救

作用于胆碱能神经的药物

• 胆碱受体激动药
  • M胆碱受体激动药
    • 胆碱脂类
      • 乙酰胆碱
        • 药理作用
          • 注：外周给予的乙酰胆碱不能穿过BBB，因此不产生中枢作用
          • M样作用—主要，效剂量
          • N样作用
            • N（M）—骨骼肌兴奋收缩
            • N（N）—神经节细胞兴奋
    • 生物碱类
      • 毛果芸香碱
        • 药理作用
          • 眼
            • 缩瞳
              • 激动瞳孔括约肌的M受体—括约肌向中心收缩—瞳孔缩小
            • 降低眼压
              • 缩瞳作用—虹膜向中心拉动—虹膜根部变薄-前房角间隙扩大—房水易于进入巩膜静脉窦—眼压下降
            • 调节痉挛
              • 兴奋M受体—睫状体向眼中心方向收缩—悬韧带松弛—晶状体变凸—屈光度加大—视近物清楚，视远物模糊
          • 腺体
            • 明显增加汗腺和唾液腺的分泌
        • 临床应用
          • 治疗闭角型青光眼的首选药物
          • 虹膜睫状体炎
            • 与扩瞳药交替使用—防止虹膜与晶状体粘连
          • 口腔黏膜干燥症
          • 阿托品中毒的解救
        • 不良反应
          • 毛果芸香碱过量可出现M胆碱受体过度兴奋症状---出汗、流泪
          • 预防
            • 滴眼时应压迫内眦，避免药液流入鼻腔增加吸收而产生不良反应
          • 治疗
            • 使用M受体阻断药阿托品
  • N胆碱受体激动药
• 抗胆碱酯酶药
  • 药理作用：抑制胆碱酯酶，使ACh增多，激活M和N胆碱受体
  • 易逆性抗胆碱酯酶药
    • 新斯的明
      • 药理作用
        • 不易进入中枢神经系统
        • 兴奋胃肠道和膀胱平滑肌（次之）
        • 对心血管、腺体、眼和支气管平滑肌作用（弱）
      • 临床应用
        • 重症肌无力—首选药物
        • 手术后腹气胀和尿潴留
          • 禁用于机械性或泌尿道梗阻患者
        • 竞争型肌松药过量中毒
        • 阵发性室上性心动过速
        • 兴奋骨骼肌（最强）
          • 通过ACh激动N（M）受体—间接作用
          • 直接激动骨骼肌运动终板上的N（M）受体—直接作用
        • 青光眼
      • 不良反应—胆碱能神经过度兴奋有关
        • 进行性流涎，恶心，呕吐，腹痛，腹泻
        • 胆碱能危象
          • 大量出汗，大小便失禁，瞳孔缩小，心动过缓，低血压，肌痉挛，呼吸困难，共济失调，昏迷
          • M+N+中枢症状
        • 大剂量出现中枢症状
          • 解救：阿托品解除M样症状
    • 毒扁豆碱
      • 毒性大
      • 药理作用
        • 作用与新斯的明相似，并可进入中枢—拮抗阿托品中毒症状
        • 眼
          • 作用与毛果芸香碱类似，但较强而持久
        • 全身作用
          • M和N样作用，表现为较强平滑肌兴奋作用
          • 进入中枢后，抑制中枢AChE活性而产生ACh的中枢症状，常表现为先兴奋后抑制效应
      • ps：在体内主要被血浆胆碱酯酶水解失活
  • 难逆性抗胆碱酯酶药
    • 有机磷酸酯类
      • 除了脂溶性极低的毒物外，均可透过血脑屏障产生中枢作用
      • 毒理学意义
      • 急性中毒症状
        • 蒜臭味
        • 轻度—M样症状
          • 四流一小心跳慢
        • 中度—M+N样症状
          • 肌颤，呼吸衰竭
        • 重度—M+N+CNS症状
          • 头晕、头痛、抽搐、惊厥、昏迷—胆碱能危象
      • 慢性中毒症状
        • 突出表现为血液AChE活性持续下降
      • 中毒防治
        • 预防为主
        • 消除毒物
          • 敌百虫不能用碱性溶液洗胃
          • 对硫磷忌用高锰酸钾洗胃
        • 对症处理：生命维持ABC
        • 对症解药：阿托品
          • 阿托品化
        • 对因解药：合用AChE复活药—碘解磷定、氯解磷定
        • 原则：早期、反复、足量、联合
• 拟胆碱药
• 胆碱酯酶复活药
  • 碘解磷定
    • 药理作用
      • 恢复AChE活性
        • 明显减轻N样症状，对骨骼肌痉挛的抑制作用最为明显，能迅速控制肌束颤动
        • 对中枢神经系统的中毒症状有一定的改善作用
        • 对M样症状效果差，应与阿托品合用
      • 直接解毒作用
        • 直接与体内游离的有机磷酸酯类结合，生成无毒的磷酰化解磷定从尿中排出
    • 临床应用
      • 治疗有机磷中毒
    • 不良反应
      • 产生轻度乏力、视力模糊、眩晕、恶心、呕吐和心率加快等症状
      • 引起口苦、咽痛和对注射部位的刺激性
  • 氯解磷定
• 胆碱受体阻断药
  • M胆碱受体阻断药
    • 阿托品类生物碱
      • 阿托品
        • 药理作用
          • 抑制腺体分泌
            • 对唾液腺和汗腺的作用最为明显
          • 眼
            • 扩瞳
            • 眼压升高
            • 调节麻痹（可视远物）
          • 松弛内脏平滑肌
            • 禁用于前列腺肥大
          • 解除迷走神经对心脏的抑制
          • 扩张血管改善微循环作用
          • 中枢兴奋作用
          • 机制
            • 竞争性拮抗M胆碱受体
            • 对M受体有较高亲和力，内在活性小
            • 对M受体亚型的选择性较低
        • 临床应用
          • 解除平滑肌痉挛
            • 适用于各种内脏绞痛，对胃肠绞痛、膀胱刺激征如尿频、尿急等疗效较好
          • 抑制腺体分泌
            • 全身麻醉前给药
            • 严重盗汗及流涎症
          • 眼科
            • 虹膜睫状体炎：0.5%-1%阿托品溶液滴眼
            • 眼光配眼镜：儿童验光
          • 缓慢型心律失常
          • 抗休克
            • 对休克伴有高热或心率加快者不宜使用
          • 解救有机磷酸酯类中毒
        • 不良反应
          • 口干、视力模糊、心率加快、瞳孔扩大及皮肤潮红，甚至出现明显的中枢中毒症状
      • 山莨菪碱
        • 药理作用
          • 解除血管平滑肌痉挛和微循环障碍作用强
          • 解除内脏平滑肌痉挛作用与阿托品相似
          • 抑制唾液腺分泌和扩瞳作用较弱
          • 外周抗胆碱作用强，中枢作用弱（不易通过血脑屏障）
        • 临床应用
          • 主要用于中毒性休克、内脏平滑肌绞痛
      • 东莨菪碱
        • 药理作用
          • 抑制腺体分泌作用较阿托品强
          • 对中枢神经系统的作用较强，持续时间长
        • 临床应用
          • 主要用于麻醉前给药，优于阿托品
          • 晕动病防治，预防给药效果更好
          • 妊娠呕吐和放射病呕吐
          • 对帕金森病也有一定疗效
    • 阿托品合成代用品
      • 合成扩瞳药
        • 后马托品
      • 合成解痉药
        • 季铵类：异丙托溴铵
        • 叔胺类：苯海索
        • 选择性M受体阻断药：哌仑西平
  • N胆碱受体阻断药
    • N（N）受体阻断药
      • 美加明
    • N（M）受体阻断药
      • 除极型肌松药（非竞争型）
        • 琥珀胆碱
          • 神经肌肉阻滞作用机制
            • I相阻断（持续去极化）
              • 琥珀胆碱与N（M）受体结合并激活受体→离子通道开放→Na+内流→终板膜去极化—出现不协调肌束颤抖
            • II相阻断（脱敏阻断）
              • 若其持续存在，膜初期的除极化逐渐转变为复极化，但此时的膜不会被ACh再次除极化
          • 临床应用
            • 气管内插管、气管镜、食管镜等短时操作
            • 辅助麻醉
          • 不良反应
            • 窒息
            • 眼压升高
              • 使眼外骨骼肌收缩升高眼压，禁用于青光眼
            • 血钾升高
            • 心血管反应
              • 心动过缓，心跳骤停
            • 肌束颤动
            • 恶性高热
      • 非除极型肌松药（竞争型）
        • 筒箭毒碱
          • 药理作用
            • 肌松作用：用于外科手术，作为全身麻醉的辅助药
            • 组胺释放作用
            • 神经节阻滞作用
• 抗胆碱药
• 过量可被新斯的明解救
• 过量不能用新斯的明解救
• 青光眼禁用