内科学--U11 慢性肺源性心脏病

内科学--U11 慢性肺心病 重点介绍了慢性肺心病的病因、发病机制、临床表现、辅助检查、并发症和治疗等内容，需着重记忆的知识点已红笔加粗标出！ 新学期新气象！

慢性肺源性心脏病

• 概述
  • 肺源性心脏病是由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变引起肺血管阻力增加，产生肺动脉压力增高，继而出现右心结构和（或）功能异常的疾病
  • 分为急性和慢性肺心病两类；前者常见于急性大面积肺栓塞
• 病因
  • 支气管、肺疾病
    • 以慢阻肺COPD最多见
  • 胸廓运动障碍性疾病
  • 肺血管疾病
  • 其他
    • 原发性肺泡通气不足、睡眠呼吸暂停低通气综合征
• 发病机制
  • （一）肺动脉高压的形成
    • 肺血管阻力增加的功能性因素
      • 缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛
        • 缺氧是肺动脉高压形成最重要因素
          • 缺氧使局部收缩血管和舒张血管物质比例失调
          • 缺氧可直接使肺血管平滑肌收缩
        • 高碳酸血症时，使血管对缺氧的收缩敏感性增强
    • 肺血管阻力增加的解剖学因素
      • （1）长期反复发作的慢阻肺及支气管周围炎，累及肺小动脉，引起血管炎，管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞
      • （2）随肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞；肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损
      • （3）肺血管重构：缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高，肺内产生生长因子
      • （4）多发性肺微小动脉原位血栓形成
    • 在慢性肺心病肺血管阻力增加、肺动脉高压的原因中，功能性因素较解剖学因素更为重要
    • 血容量增多和血液粘稠度增加
      • 慢性缺氧
        • 继发性红细胞增多
          • 血液黏稠度增加
        • 醛固酮增加
        • 肾小动脉收缩—肾血流量减少
        • 水、钠潴留—血容量增多
  • （二）心脏病变和心力衰竭
    • 肺动脉高压，右心后负荷增加，心肌耗氧量增加
    • 右心冠脉阻力增加，心肌血流减少，心肌供氧减少
    • 低氧血症和反复感染的细菌毒素直接损害心肌
    • 代偿：右心室肥厚
      • 病情进展→失代偿：右心排出量下降，右心室收缩末期残留血量增加→舒张末期压增高→右心室扩大和心力衰竭
  • （三）其他重要脏器的损害
• 临床表现
  • （一）肺、心功能代偿期
  • （二）肺、心功能失代偿期
    • 1.呼吸衰竭
      • （1）症状：呼吸困难加重，夜间为甚，可有肺性脑病表现
      • （2）体征：明显发绀，球结膜充血、水肿；腱反射减弱或消失，出现病理反射；皮肤潮红、多汗
    • 2.右心衰竭
      • （1）症状：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等
      • （2）体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常、舒张期杂音；肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有胸、腹水
• 实验室和辅助检查
  • 1.血液检查
  • 2.血气分析
  • 3.X线检查
    • （1）肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征
    • （2）肺动脉高压征
      • 右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；或其横径与气管横径比值≥1.07；或动态增宽2mm以上
      • 肺动脉段突出或其高度≥3mm
      • 中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征
      • 圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或其高度≥7mm
    • （3）右心室增大征：心尖圆隆上翘
  • 4.心电图检查
  • 5.超声心动图检查
  • 6.其他：肺功能检查、痰细菌学检查
• 鉴别诊断
  • 冠心病
    • 典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现
    • 有左心衰竭发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病病史
    • 体格检查、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，冠状动脉造影提示冠脉狭窄
  • 风湿性心瓣膜病
  • 原发性心肌病
• 并发症
  • 1. 肺性脑病
  • 2. 酸碱失衡及电解质紊乱
  • 3. 心律失常
  • 4. 休克
  • 5. 消化道出血
  • 6. 弥散性血管内凝血(DIC)
  • 7. 深静脉血栓形成
• 治疗
  • （一）肺、心功能代偿期
  • （二）肺、心功能失代偿期
    • 1. 控制感染
    • 2. 控制呼吸衰竭（氧疗）
    • 3. 控制心力衰竭
      • 慢性肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留后，心力衰竭 便可得到改善
      • 对治疗后无效的较重患者，可适当选用利尿药、正性肌力药或血管扩张药
        • （1）利尿药
          • 使用原则：选择作用轻的利尿药，联合保钾利尿药，小剂量短疗程使用
          • 不良反应：低钾、低氯性碱中毒，痰液粘稠不易排痰和血液浓缩
        • （2）正性肌力药
          • 应用指征
            • ①感染已被控制、呼吸功能已改善，利尿药不能得到良好疗效而反复水肿的心力衰竭患者
            • ②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者
            • ③合并急性左心衰竭者
            • ④合并室上性快速心律失常，如室上速、快速房颤
          • 用药原则：选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，剂量宜小
          • 注意事项
            • 用药前应注意纠正缺氧、低钾血症
            • 不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效考核指征
        • （3）血管扩张药
    • 4. 糖皮质激素的使用
    • 5. 抗凝治疗
    • 6. 并发症的治疗