内科学——呼吸——呼吸衰竭

内科学思维导图开始更新啦，更新顺序先是消化呼吸，然后心血管，再内分泌，然后再其他的，根据九版教材，八年制三版教材和小亮老师课程整理，初学者希望和大佬们多多交流。 更多医学资料，在公众号菜路路的医学小屋哦。欢迎各位大佬关注一下。

11.呼吸衰竭

• 定义：指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，使静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。诊断依靠血气分析（PaO2 ) <60mmHg，伴或不伴 PaCO2 >50mmHg）
• 总论
  • 病因
    • 气道阻塞性病变：慢阻肺、哮喘急性加重，肺通气不足或通气／血流比例失调，引起呼衰
    • 肺组织疾病：肺炎、肺气肿、严重肺结核、弥漫性肺纤维化、肺水肿、硅沉着病等，均可使有效弥散面积减少、肺顺应性降低、通气／血流比例失调
    • 肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎等可引起通气／血流比例失调，动静脉分流
    • 心脏疾病：通气换气功能障碍
    • 胸廓、胸膜病变：胸部外伤所致的连枷胸、严重的自发性或外伤性气胸、严重的脊柱畸形、大量胸腔积液、胸膜肥厚与粘连、强直性脊柱炎等，限制胸廓活动和肺扩张，导致通气不足及吸入气体分布不均
    • 神经肌肉疾病
      • 脑血管疾病、颅脑外伤、脑炎以及镇静催眠剂中毒可直接或间接抑制呼吸中枢
      • 脊髓颈段或高位胸段损伤（肿瘤或外伤）、脊髓灰质炎、多发性神经炎、重症肌无力、有机磷中毒、破伤风以及严重的钾代谢紊乱等使呼吸机无力，麻痹
  • 分类
    • 动脉血气分类
    • 发病缓急
      • 急性呼衰：严重肺疾病、创伤、休克、电击、急性气道阻塞
      • 慢性呼衰：如慢阻肺、肺结核、间质性肺疾病、神经肌肉病变等，其中以慢阻肺最常见
        • 慢性呼衰的急性加重：慢性呼吸衰竭的基础上，因合并呼吸系统感染、气道痊孪或并发气胸等情况，病情急性加重，在短时间内出现PaO2 显著下降和（或） PaCO2 显著升高。
    • 发病机制
      • 泵衰竭：神经肌肉疾病，通常II型
      • 肺衰竭：气道阻塞、肺组织和肺血管病变，通常I型，严重气道阻塞（COPD，重症支哮）有II型
  • 发病机制与病理生理
    • 低氧血症和高碳酸血症的发生机制
      • 肺通气不足
      • 弥散障碍
      • 通气血流比值失调
      • 动静脉解剖分流增加
      • 氧耗量增加
    • 低氧血症和高碳酸血症对机体的影响
      • 中枢：缺氧可对大脑造成损伤，CO2潴留造成肺性脑病
        • 低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞是最根本的发病机制
      • 循环：肺心病
      • 呼吸：低氧血症对呼吸的影响远小于CO2潴留
        • 低PaO2（＜60），作用于外周，兴奋呼吸中枢
        • PaO2低于30，主要抑制呼吸中枢
        • PaCO2 急骤升高，呼吸加深加快
        • 长时间严重的CO2 漏留，会造成中枢化学感受器对CO2 的刺激作用发生适应
        • PaC02>80mmHg，对呼吸中枢产生抑制和麻醉效应
      • 肾：省功能不全
      • 消化：消化功能障碍，肝损伤
      • 呼酸与电解质紊乱
• 急性呼吸衰竭
  • 病因见前
  • 临床表现
    • 呼吸困难（最早）
    • 发绀（缺氧典型表现）
    • 神经精神症状
      • 急性缺氧：精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等
      • 合并急性C02 潴留：嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，甚至呼吸骤停
    • 循环系统症状：心动过速，周围循环衰竭，血压下降，心律失常，心跳停止
    • 消化泌尿：肝肾功能障碍，上消化道出血
  • 诊断
    • 动脉血气分析：判断呼吸衰竭和酸碱失衡的严重程度及指导治疗均具有重要意义
    • 肺功能
      • 判断通气功能障碍的性质（阻塞性、限制性或混合性）及是否合并换气功能障碍，并对通气和换气功能障碍的严重程度进行判断
      • 呼吸肌功能测试能够提示呼吸肌无力的原因和严重程度
    • 影像学手段
    • 纤维支气管镜：明确气道疾病，获取病理学证据
  • 治疗
    • 呼吸衰竭治疗总体原则：呼吸支持，包括保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气等；呼吸衰竭病因和诱因的治疗；一般支持治疗以及对其他重要脏器功能的监测与支持。
    • 具体
      • 保持气道畅通（最基本最重要）
      • 氧疗
        • 吸氧浓度
          • 原则：保证PaO2 迅速提高到60mmHg 或脉搏容积血氧饱和度( SaO2 ）达90% 以上的前提下，尽量降低吸氧浓度
          • I型：高浓度吸氧（＞35%）
          • II型：持续低流量吸氧（小于35%）
        • 装置
          • 鼻导管(21+4×氧流量（L/min），氧流量不能大于7L/min)、面罩（简单面罩、带储气囊无重复呼吸面罩和文丘里（ Venturi ）面罩）、经鼻主流量氧疗（HFNC ）
      • 正压机械通气
      • 体外膜式氧合（ECMO），严重呼吸衰竭的终极呼吸支持方式
        • 为静脉，静脉方式ECMO( VV-ECMO）：将经过体外氧合后的静脉血重新输回静脉，因此仅用于呼吸功能支持
        • 静脉，动脉方式ECMO( VA-ECMO）：将经过体外氧合后的静脉血输至动脉，因减少了回心血量， 同时起到呼吸和心脏功能支持的目的
      • 病因治疗（治疗呼衰根本）
      • 一般支持疗法
        • 纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调
        • 加强液体管理
        • 营养支持
        • 呼吸兴奋剂：常用尼可刹米、洛贝林、多沙普仑（刺激外周或中枢化学感受器）
          • 使用原则
            • 必领保持气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，加重 CO2潴留
            • 脑缺氧、脑水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用
            • 病人的呼吸肌功能基本正常
            • 不可突然停药
            • 主要适用于以中枢抑制为主 通气量不足引起的呼吸衰竭
            • 对于因呼吸肌疲劳引起的低通气,也有一定效果
            • 不宜用于以肺换气功能障碍为主所致的呼吸衰竭
      • 其他重要脏器功能的监测与支持
• 慢性呼吸衰竭
  • 病因见上文
  • 临床表现（与急性相比）
  • 诊断：血气分析诊断标准参见急性，在临床上II型呼衰病人还常见于另一种情况， 即吸氧治疗后， PaO2 >60mmHg ，但PaCO2 仍高于正常水平
  • 治疗
• 补充酸碱平衡紊乱判断
  • 常用指标
  • 常考酸碱失衡对照表
  • 解题规律