基本医疗保险制度

基本医疗保险制度有关内容整理，包括职工基本医疗保险的主体、覆盖单位、统筹层次、基本特征、资金筹集等等。

基本医疗保险制度

• 职工基本医疗保险
  • 主体：职工和用人单位 / 个体工商户和自由职业者自愿
  • 覆盖单位：城镇所有用人单位
  • 统筹层次：地市级统筹
  • 基本特征
    • 依法建立、参加、履行缴费义务和享有相关待遇
    • 享有个税减免待遇和用人单位供款
    • 政府确保计划安全运营
    • 通过补偿医疗费用开支实现健康和医疗保障
  • 退休相关政策
    • 参加职工医疗且达到法定退休年龄时累计缴纳年限后，可以不再缴纳费用并享有医疗保险
    • 未达到累计缴纳年限，则可以选择自行继续缴费到缴费年限
  • 资金筹集
    • 单位缴费：缴费基数和养老保险一致，用人单位缴纳6%
      • 大部分进入统筹账户
      • 一部分划入个人账户
      • 个人账户累积额归个人所有，可以携带和继承
    • 个人缴费：缴纳比例一般为2%
      • 进入个人账户
  • 资金管理
    • 由社保经办机构进行管理
  • 医疗费用报销
    • 下列不纳入基本医疗保险支付范围
      • 应由工伤保险基金
      • 应由第三人负担的
        • 若第三人不支付。基本医疗保险基金先行支付后，医保基金有权向第三人追偿（保险中的代位追偿）
      • 应由公共卫生负担的
      • 在境外就医的
    • 支付部分
      • 两定点
        • 定点医院
        • 定点药店
      • 三目录
        • 药品、诊疗项目和服务设施目录
      • 起付线
        • 一般为统筹地员工年平均工资的10%左右，因地而异
      • 共付制
      • 封顶线
        • 统筹基金的最高支付限额，原则上控制在统筹地年平均公司的4-6倍
    • 板块式医疗保险方案（分离门诊和住院）
      • 门诊付费
        • 一般为个人账户支出
      • 住院付费
        • 起付线上按照报销比例报销
      • 封顶线以上付费
        • 超过封顶线可使用补充医疗
      • 报销公式
        • 医疗费用社会统筹报销额 = （两定点，三目录，起付线以上）*（80%~ 90%），不超过封顶线的住院费用
• 其他
  • 新型农村合作医疗
  • 城镇居民医疗保险