内科学——消化——消化道出血

内科学思维导图开始更新啦，更新顺序先是消化呼吸，然后心血管，再内分泌，然后再其他的，根据九版教材，八年制三版教材和小亮老师课程整理，初学者希望和大佬们多多交流。 更多医学资料，在公众号菜路路的医学小屋哦。欢迎各位大佬关注一下。

消化道出血

• 定义
  • 从食管到虹门之间的消化道出血
  • 分为上中下消化道出血
  • 临床表现
    • 呕血、黑粪或血便
    • 轻者无症状，重者贫血、血容量减少、休克甚至危及生命
• 部位与病因
  • 上消化道出血（UGIB）
    • 最常见
    • 屈氏韧带以近的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血
    • 常见病因
      • 消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和上消化道肿瘤。
    • 其他病因
      • 食管疾病
      • 胃十二指肠疾病
      • 胆道出血
      • 胰腺疾病累及十二指肠
      • 全身性疾病
  • 中消化道出血（MGIB）
    • 屈氏韧带至回盲部之间的小肠出血
  • 下消化道出血（LGIB）
    • 回盲部以远的结直肠出血
    • 常见原因
      • 痔、肛裂
  • 全身性疾病
    • 不具特异性地累及部分消化道，也可弥散于全消化道
• 临床表现
  • 呕血
    • UGIB的特征性表现
    • 出血速度慢，呕血多呈棕褐色或咖啡色
    • 短期出血量大，血液未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块
  • 黑便
    • 柏油样，粘稠而发亮。多见于UGIB
    • 高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样
  • 便血
    • 多为MGIB 或LGIB 的临床表现
    • UGIB 出血量＞ 1000也可
  • 全身周围循环衰竭
    • 急性大量失血
  • 贫血与血象变化
    • 急性大量失血
      • 失血性贫血
    • 出血后
      • 3-4小时
        • 贫血
      • 24～72小时
        • 血液稀释到最大限度
      • 24 小时内网织红细胞计数即见增高
    • 贫血类型
      • 急性出血
        • 正细胞正色素性贫血
        • 出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血
      • 慢性失血
        • 小细胞低色素性贫血
  • 发热与氮质血症
    • 24 小时内出现低热，3～5天后降至正常
      • 循环衰竭影响体温调节中枢功能
    • 肠源性氮质血症
      • 24～48小时达高峰，大多不超出14.3mmol/L(40mg/dl)
      • 循环血容量降低，肾前性功能不全所致
• 诊断
  • 确定消化道出血
    • 呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现
    • 呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性
    • 血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据
    • 排除其他出血因素
      • 呕血与咯血鉴别
      • 口、鼻、咽喉部出血， 需仔细询问病史和局部检查
      • 食物及药物引起的黑粪，如动物血、炭粉、铁剂或铅剂等药物，详细询问病史可鉴别
  • 出血程度的评估和周围循环状态的判断
    • OB阳性
      • 大于5ml
    • 黑便
      • 大于50ml
    • 呕血
      • 大于250ml
    • 头晕、心悸、乏力
      • 大于400ml
    • 休克
      • 大于1000ml
    • 消化道出血为及时排除
      • 早期循环血容量不足
        • 直立性低血压，即由平卧位改为坐位时，血压下降幅度＞15～20mmHg 、心率增快＞10次/分
      • 严重大出血及休克
        • 收缩压＜90mmHg 、心率＞120 次/分，面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清
  • 出血是否停止
    • 肠道内积血需经约3 日才能排尽，故黑便不提示继续出血
    • 消化道活动性出血
      • 反复呕血，或黑粪（ 血便）次数增多，肠鸣音活跃
      • 周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化
      • 血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降
      • 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高
  • 判断出血部位和原因
    • 病史与体格检查
    • 胃镜和结肠镜
      • UGIB 和LGIB首选
      • 急诊胃镜和结肠镜检查
        • 出血后24 ～ 48 小时内进行检查
        • 检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物
        • 大量活动性上消化道出血
          • 先置人胃管，抽吸胃内积血， 并用生理盐水灌洗
      • 胶囊内镜和小肠镜
        • 胶囊内镜是诊断MGIB 的一线检查方法
    • 影像学
      • X线钡餐造影
        • 不适用于急性出血
      • B超，CT，MRI
        • 诊断胆道出血的常用方法
    • 手术探查
      • 各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及病人生命
• 预后估计
  • 死亡率较高
    • 高龄病人＞65 岁
    • 合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等
    • 本次出血量大或短期内反复出血
    • 食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭
    • 消化性溃疡基底血管裸露
• 治疗
  • 一般急救措施
  • 积极补充血容量
    • 对血容量补充有指导作用的征象
      • 意识恢复
      • 四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮肤温暖减少(<1 ℃)
      • 脉搏及血压正常
      • 尿量＞0.5mν （ kg.h ）
      • 中心静脉压改善
    • 输浓缩红细胞的指征
      • 收缩压＜90mmHg ，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg
      • 心率增快（ >120 次／分）
      • 血红蛋白＜ 70g/L 或血细胞比容＜25 %
    • 输血量以使血红蛋白达到70g/L为宜
  • 止血措施
    • UGIB
      • 非静脉曲张性出血
        • 抑制胃酸分泌
          • PPI或H2受体拮抗剂，大出血时应选用前者，并应早期静脉给药
          • 内镜检查前后都需PPI治疗
          • 出血停止口服PPI到溃疡愈合
        • 内镜治疗
          • 注射药物
          • 热凝止血
          • 机械止血
        • 介入治疗
        • 手术治疗
      • 静脉曲张性出血
        • 见肝硬化
    • MGIB
      • 避免NSAIDs使用
      • 缩血管药物
        • 生长抑素和奥曲肽
        • 糖皮质激素及5 －氨基水杨酸类：用于克罗恩病引起的小肠溃疡出血
        • 内镜
        • 血管介入
        • 手术
          • 指征
            • Meckel 憩室
            • 肿瘤
            • 经内科、内镜及介入治疗仍出血不止，危及命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征
    • LGIB
      • 了解即可
• 早期血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化