高血压（含透析高血压）

透析病人高血压可以通过一般治疗,中医治疗、药物治疗等方法进行改善,有助于症状的恢复。 1、一般治疗:透析会使血液中的水分排出,使肾脏供血不足,很容易会导致机体产生过多的...

高血压

• 高血压急症
  • 定义：某些诱因下，血压突然和显著升高（一般超过180/120）
  • 原则：①一般数分钟至1小时内降压的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%②2-6h内降至160/100
  • 首选：硝普钠（5-10min测一次血压）
• 症状
  • 常见死因：脑血管意外
  • 心力衰竭
    • 左心室后负荷
  • 高血压危象
    • 病因：周围小动脉短暂性痉挛
    • 头痛、烦躁、眩晕、视物模糊、恶心呕吐
  • 高血压脑病
    • 病因：脑部小动脉持续性痉挛、脑水肿
    • 意识障碍、抽搐、甚至昏迷
  • 恶性高血压
    • 舒张压>130
    • 死因：肾衰
  • 主要受累器官
    • 脑、心、肾、眼
• 发病机制
  • 神经机制
    • 交感神经系统活性亢进 ，血浆儿茶芬胺浓度升高
  • 肾脏机制
    • 肾性水钠潴留，全身阻力小动脉收缩性增强
    • 排钠激素分泌释放
  • 激素机制
    • RASS激活
  • 血管机制
  • 其他
    • 甲状旁腺功能亢进 睡眠障碍 药物影响（促红素等） 血液透析对降压药物的清除
• 分级
  • 正常：<140/90
  • 1级：140-159、90-99
  • 2级：160-179、100-109
  • 3级：>180/110
  • 单纯收缩期高血压：≥140/<90
• 分类
  • 原发性高血压
    • 良性（缓进型）
    • 恶性（急进型）
  • 继发性高血压
    • 肾实质性高血压
    • 肾血管性高血压
    • 原发性醛固酮增多症
    • 嗜铬细胞瘤
    • 皮质醇增多症
    • 主动脉狭窄
    • .......
  • 特殊类型高血压
    • 妊娠高血压
• 病因
  • 遗传因素
  • 环境因素
    • 饮食
      • 饮酒
      • 低钾、高盐、高蛋白、叶酸缺乏
    • 精神应激
    • 吸烟
  • 其他因素
    • 肥胖、口服避孕药、麻黄碱、肾上腺皮质激素
• 定义
  • 透析高血压
    • 透析过程中平均动脉压较透析前升高15mmHg以上
      • 舒张压+1/3（收缩压-舒张压）
  • 透析间期高血压
    • 非透析日血压符合高血压的诊断标准
    • 居家自测血压连续6个非透析日早晨和夜间平均BP≥135/85mmHg、动态监测血压非透析日24h平均BP≥130/80mmHg、非透析日诊室BP≥140/90mmHg
• 生理
  • 血压定义
    • 血压是血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强）
  • 影响血压的因素
    • 每搏输出量
    • 心率
    • 外周阻力
    • 主动脉和大动脉管壁的弹性
    • 循环血量和血管容量
• 透析患者合并高血压的临床类型
  • 高-下降-正常-高型
    • 容量负荷大
      • 干体重达标，而非首选应用降压药
  • 高-下降/低-低-高型
    • 容量负荷增多的基础上，透析使溶质清除过快导致血浆渗透压降低，引起血管内液体再充盈不足，且合并心力衰竭或交感神经反应性不足，引发透析低血压。
      • 低透析效率，低血流量，低透析液流量
      • 停用α、β受体拮抗剂，选择透析可清除ACEI类药物（依那普利等），减少对肾素-血管紧张素系统或交感神经的抑制。
  • 高-升高-高型
    • 容量负荷增多的基础上，合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强，引发透析进一步血压升高。
      • 控制干体重的基础上，给予不宜被透析清除的ACEI类药（贝那普利、福辛普利）、ARB/α、β受体拮抗剂，抑制患者肾素-血管紧张素系统或交感神经的活性。
  • 正常-高-正常-正常型
    • 透析过程中合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强
      • 给予不宜被透析清除的ACEI类药（贝那普利、福辛普利）、ARB/α、β受体拮抗剂，抑制患者肾素-血管紧张素系统或交感神经的活性。疗效欠佳时并用钙通道阻滞剂。
  • 低-升高/正常或高-低-低型
    • 患者合并心衰导致透析前和透析间期低血压，透析过程中容量负荷的清除改善心功，加之合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强，导致透析过程中血压恢复正常或引发透析高血压
      • 给予多巴酚丁胺或洋地黄类强心药物，急性心衰患者停用α、β受体拮抗剂，改善新功；并给予不宜被透析清除的ACEI类药（贝那普利、福辛普利）、ARB类降压药，抑制患者肾素-血管紧张素系统或交感神经的活性。
• 治疗
  • 非药物治疗
    • 控制体重
    • 减少食物中钠盐的摄入量
    • 减少脂肪摄入
    • 戒烟酒
    • 减少精神压力
    • 适当运动
  • 药物治疗
    • 利尿剂
      • 代表药：呋塞米、螺内酯
      • 机制：利钠排水、降低血容量
    • α受体阻滞剂
      • 哌唑嗪
    • β受体阻滞剂
      • 代表药：阿替洛尔等
      • 机制：抑制心肌收缩
      • 禁用：COPD、支气管哮喘、严重房室传导阻滞
    • α、β受体拮抗剂
      • 卡维地洛
    • 钙通道阻滞剂
      • 代表药：硝苯地平
      • 不良反应：胫前水肿
    • 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI/ARB）
      • 代表药：卡托普利、缬沙坦等
      • 机制：抑制血管紧张素系统
      • 副作用：刺激性干咳钾血症、高钾血症
  • 透析患者： 干体重不达标
    • 干体重达标标准
      • 患者无不适主诉（眩晕、耳鸣、抽搐等）
      • 血压正常
      • 临床无水肿及胸腔积液（胸水、腹水）
      • 胸部X线无肺淤血征象
      • 心胸比值男<50%,女<53%
    • 控制透析间期体液容量至干体重达标
      • 评估透析间期体重增长
      • 控制水盐摄入
      • 调整透析模式，增加体内钠的清除
      • 变更透析模式
• 护理措施
  • 降压目标
    • 目前主张血压控制目标<140/90
    • 糖尿病、慢性肾病、心衰患者合并高血压时、血压控制目标值<130/80
    • 透析患者
      • • 透析前血压<140/90
      • >60岁
        • 透析前血压<160/90
  • 用药护理
    • 药物从小剂量开始
    • 用药后改变体位要缓慢、避免体位性低血压
  • 饮食护理
    • 低盐：<6g/d
    • 低蛋白、低脂肪
  • 避免诱因
    • 透析患者
      • 评估透析间期体重增长
        • 不超过干体重的5%
      • 控制水盐摄入
        • 钠盐摄入<5g/d
      • 调整血液透析处方
    • 高血压人群
      • 不用过热的水洗澡或蒸气浴
      • 保持大便通畅、避免用力咳嗽
      • 冬天注意保暖
      • 控制情绪
      • 避免改变体位、禁止长时间站立
  • 及时复查
    • 低危或中危高血压患者每1-3个月1次
    • 高位高血压患者至少每1个月随诊1次