内科学——消化性溃疡

第九版内科学第四篇消化系统疾病第五章消化性溃疡，主要包含胃溃疡和十二指肠溃疡。可用于考研复习！

消化性溃疡

• 流行病学特点
  • 定义：消化性溃疡是指胃肠黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次。
  • 好发：常发生于胃、十二指肠，也可发生于食管-胃吻合口、胃-空肠吻合口或附近、含有胃黏膜的Meckel憩室等
  • 分布：全球性常见疾病，男多于女，10%的人口一生中患过此病
  • 比例
    • DU:GU=3：1
    • DU多见于青壮年
    • GU多见于中老年
  • 趋势：因药物治疗进展，消化性溃疡发病率及并发症发生率明显降低
• 病因与发病机制
  • 胃溃疡——以胃黏膜防御能力降低为主 十二指肠溃疡——以高胃酸分泌为主
  • 胃酸、胃蛋白酶
    • 其侵袭作用胃黏膜防御能力间失去平衡
    • 正常人胃黏膜有10亿个壁细胞，分泌盐酸22mmol/h，DU有19亿个壁细胞，分泌盐酸42mmol/h，高出1倍。
  • Hp感染
    • 主要病因 DU感染率90%以上，GU感染率60~90%
  • 药物
    • NSAIDs最常见、糖皮质激素、氯吡格雷、双膦酸盐
  • 胃黏膜异常
    • 胃黏膜的防御功能受损、修复能力下降
  • 遗传易感性
    • 部分消化性溃疡病人有明显家族史，存在遗传易感性
  • 其他
    • 大量饮酒、长期吸烟、应激是本病的常见诱因
• 临床表现
  • 症状与体征
    • 症状：上腹痛，可为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适
    • 特点
      • 慢性过程——病史可达数年或10余年
      • 周期发作——发作期为数周或数月，在秋冬和冬春之交发病
      • 与进食有关——GU为餐后痛；DU为饥饿痛或夜间痛、进餐后缓解，腹痛可被抑酸剂缓解
    • 体征
      • 发作时剑突下、上腹部可有局限型压痛，缓解后无明显体征
  • 十二指肠溃疡与胃溃疡的区别
  • 特殊溃疡
    • 1||| 复合溃疡
      • 是指胃和十二指肠均有活动性溃疡
      • 多见于男性，幽门狭窄、梗阻发生率较高
    • 2||| 幽门管溃疡
      • 2019NO51A 幽门管溃疡的临床特点是：B A.不易有穿孔并发症 B.易发生幽门梗阻 C.不易有出血并发症 D.空腹腹痛
      • 胃酸分泌较高，餐后很快发生疼痛
      • 易出现幽门梗阻、出血、穿孔等并发症
    • 3||| 球后溃疡
      • 2018NO51A球后溃疡的临床特点是：B A.上腹痛常无典型的节律性 B.午夜痛和背部放射痛多见 C.对药物治疗反应较好 D.不易并发出血
      • 是指发生于十二指肠降段、水平段的溃疡
      • 以夜间痛、背部放射痛多见，疼痛可向右上腹放射
      • 对药物治疗反应稍差，较易并发出血
      • 严重炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸
    • 4||| 巨大溃疡
      • 指直径>2cm的溃疡
      • 常见于有NSAIDs服用史及老年病人
      • 巨大十二指肠球部溃疡常位于后壁，易发展为穿透性
      • 疼痛可剧烈而顽固，放射至背部。老年人可无症状。
      • 巨大的GU并不一定都是恶性
    • 5||| 老年性溃疡
    • 6||| 难治性溃疡
    • 7||| 无症状溃疡
      • 15%的消化性溃疡病人无症状
      • 常以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状
      • 见于任何年龄，以长期服用NSAIDs、老年人多见
    • 8||| 促胃液素瘤
      • Zollinger-Ellison综合征，是胰岛G细胞分泌胃泌素所致
      • 多发性溃疡、部位不典型、易出现出血、穿孔、梗阻
      • 对正规抗溃疡药物疗效差，可出现腹泻，高胃酸分泌
• 并发症
  • 出血
    • 15~25%的病人可并发出血（消化性溃疡最常见的并发症）
    • 10~25%以消化道出血为首发症状
    • DU比GU更易出血
    • 量
      • 5~10ml——便潜血（+）
      • 50~100ml——黑便
      • >250ml——呕血
      • >600ml——神志不清
      • >800~1000ml——休克
  • 穿孔
    • 穿孔率1~5%；穿孔合并出血占10%
    • 表现
      • 腹膜刺激征（板状腹、压痛、反跳痛）、肠鸣音减弱/消失、肝浊音界消失
    • 部位
      • 胃：小弯侧
      • 十二指肠：球部前壁
    • 检查
      • 首选：立位腹平片→膈下游离气体
      • 最有意义：诊断性腹穿
    • 治疗
      • 无禁忌症：胃大部分切除术
      • 局部污染较重、肠壁水肿：穿孔修补术
  • 幽门梗阻
    • 发生率2~4%，主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起
  • 癌变
    • DU否
    • GU<1%，癌变常位于溃疡边缘（最少见的并发症）
• 辅助检查
  • 胃镜+活检
    • 金标准！！！
    • 是确诊消化性溃疡的首选检查方法
  • X线钡剂造影
    • 银标准
    • 对消化性溃疡有确诊价值
    • 直接征象是龛影、黏膜聚集
    • 间接征象是局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形
  • Hp检测
• 鉴别诊断
• 治疗
  • 治疗目的：去除病因，控制症状，促进溃疡愈合，防止复发、避免并发症
  • 药物治疗
    • 抑制胃酸分泌
    • 根除Hp
      • 指征
        • 消化性溃疡不论活动与否，Hp阳性病人均应根除Hp
      • 机制
        • 对Hp引起的消化性溃疡，根除Hp不但可促进溃疡愈合，而且可显著降低溃疡复发率。用常规抑酸治疗愈合地溃疡年复发率为50~70%，而根除Hp可使溃疡复发率降至5%以下
      • 方案——四联治疗
        • PPI+2种抗生素+铋剂——10~14天
      • 复查
        • 治疗结束>4周复检Hp，检查前停用PPI或铋剂2周，以免出现假阴性
        • 首选非侵入性地14C尿素呼气试验
    • 胃黏膜保护剂
    • 消化性溃疡的治疗方案与疗程
      • 抑酸药物
        • 疗程4~6周——DU为4周，GU为6~8周
      • 根除Hp
        • 根除Hp1~2周
    • 维持治疗
      • 溃疡愈合后多数病人可以停药
      • 溃疡多次复发——应给予维持治疗（H2RA或PPI）
      • 疗程因人而异——短者3~6个月，长者1~2年
  • 病人教育
    • 休息
    • 饮食：规律、戒烟、戒酒、少饮浓咖啡
    • 药物
      • 停服不必要的NSAIDs，如需服用可加用胃黏膜保护剂
  • 内镜治疗
    • 溃疡合并活动性出血——PPI+胃镜止血，必要时血管介入或手术
    • 溃疡合并幽门梗阻——可首选内镜下气囊扩张术
  • 外科手术
    • 手术指征
      • 1||| 消化道大出血，经药物、胃镜、血管介入治疗无效
      • 2||| 急性穿孔、慢性穿透溃疡
      • 3||| 瘢痕性幽门梗阻，内镜治疗无效
      • 4||| 胃溃疡疑有恶变
    • 手术方式
      • 胃大部切除术、迷走神经切断术