内分泌系统糖尿病

MNT：主要目标是：帮助病人营养计划和形成良好的饮食习惯、纠正代谢紊乱，达到良好的代谢控制、减少ASCVD的危险因素、提功最佳营养以改善病人健康状况、增加胰岛素敏感性和减缓β细胞功能障碍的进展。

内分泌系统-糖尿病

第一节 糖尿病

【概述】

1）糖尿病（DM）是一组由多病因引起以慢性高血糖为体征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）利用缺陷所引起

2）DM严重并发症

a 糖尿病酮症酸中毒（DKA）

b 高渗高血糖综合征

3）糖尿病是由遗传和环境因素的复合病因引起的临床综合征

【糖尿病分型】

（一）1型糖尿病（T1DM）

胰岛β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏

1）免疫介导性（1A）：急性型及缓发型

a 起病急

b 易发生酮症酸中毒

c 必须应用胰岛素

d 自身抗体阳性

e 可伴其他自身免疫病

2）特发性（1B）：无自身免疫证据

a 酮症起病

b 可短暂不需胰岛素

c HbA1c水平无明显增高

d 自身抗体阴性

e β细胞功能不明显减退

（二）2型糖尿病（T2DM）

1）早期：以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足

2）后期：以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗

3）特点

a 最多见

b 中、老年起病

c 肥胖者多见

d 多数起病缓慢，无症状

e 大多数不需要胰岛素

（三）其他特殊类型糖尿病

I 胰岛β细胞功能的基因缺陷

1）青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）

2）线粒体基因突变糖尿病

3）其他

II 胰岛素作用的基因缺陷

1）A型胰岛素抵抗

2）妖精貌综合征等

III 胰腺外分泌疾病

IV 内分泌疾病

V 药物或化学品所致的糖尿病

VI 感染

VII 不常见的免疫介导性糖尿病

VIII 其他与糖尿病相关的遗传综合征

（四）妊娠糖尿病（GDM）

1）指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常

2）不包括孕前已诊断或已患糖尿病的病人，后者称为糖尿病合并妊娠

【病因、发病机制和自然史】

【临床表现】

（一）基本临床表现

1）代谢紊乱症候群

“三多一少”

多尿

胰岛素降低➡️血糖超过肾糖阈➡️尿糖增高➡️渗透性利尿

多饮

脱水➡️口渴

多食

胰岛素降低➡️糖氧化分解障碍➡️供能不足➡️饥饿

体重减轻

胰岛素降低➡️蛋白质合成减少➡️负氮平衡➡️体重减轻

2）并发症和（或）伴发病

（二）常见类型糖尿病的临床特点

I T1DM

1）多数青少年病人起病较急

2）蜜月期：多数T1DM病人起病初期都需要胰岛素治疗，使代谢恢复正常，但此后可能有持续数周至数月不等的时间需要的胰岛素剂量很小

3）当胰岛素严重缺乏时，可出现糖尿病酮症酸中毒

4）成人隐匿性自身免疫性糖尿病：成年病人起病缓慢，早期临床表现不明显，经历一段或长或短的不需要胰岛素治疗的阶段

II T2DM

1）常在40岁以后起病，起病隐匿，症状相对较轻

2）常有家族史

3）很少自发性发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）

4）多伴代谢异常：肥胖症、血脂异常等

5）胰岛β细胞功能差异大

III 某些特殊类型糖尿病

1）青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）

a 有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律

b 发病年龄小于25岁

c 无酮症倾向，至少5年以内不需用胰岛素治疗

2）线粒体基因突变糖尿病

3）糖皮质激素所致糖尿病

IV 妊娠糖尿病

1）一般只有轻度无症状性血糖升高

2）危害：巨大儿

3）分娩后血糖一般可恢复正常

4）应在产后4～12周筛查糖尿病，并长期追踪观察

【并发症】

（一）急性严重代谢紊乱

1）糖尿病酮症酸中毒

2）高渗高血糖综合征

（二）感染性疾病

1）肾盂肾炎、膀胱炎

2）疖、痈等皮肤等化脓性感染

3）皮肤真菌感染如足癣、体癣也常见

4）合并肺结核

（三）慢性并发症

I 微血管病变

概念

1）微血管是指微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在100μm以下的毛细血管及微血管网

2）微血管病变是糖尿病的特异性并发症，其典型改变是微血管基底膜增厚和微循环障碍

3）微血管病变可累及全身各组织器官，主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中以糖尿病肾病和视网膜病变尤为重要

A 糖尿病肾病

1）慢性肾脏病变（CKD）的一种重要类型，是终末期肾衰竭的主要原因，是T1DM的主要死因

2）糖尿病微血管病变主要引起肾小球病变，其病理类型

a 结节性肾小球硬化型

b 弥漫性肾小球硬化型

最常见，对肾功能影响最大

c 渗出性病变

3）所至肾损害的发生、发展分期

a I 期：糖尿病初期，肾小球超滤过是此期最突出特征

b II 期：间断微量白蛋白尿

c III 期：早期糖尿病肾病

d IV 期：临床糖尿病肾病

e V 期：尿毒症

B 糖尿病视网膜病变

1）病程超过10年的糖尿病病人常合并程度不等的视网膜病变，是失明的主要原因之一

2）糖尿病视网膜改变分类、分期

a I 期：微血管瘤、小出血点

b II 期：出现硬性渗出

c III 期：出现棉絮状软性渗出

非增殖期视网膜病变（NPDR）

d IV 期：新生血管形成、玻璃体积血

e V 期：纤维血管增殖、玻璃体机化

f VI 期：牵拉性视网膜脱离、失明

增殖期视网膜病变（PDR）：新生血管出现

C 其他

糖尿病心肌病等

II 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）

1）冠心病

2）缺血性或出血性脑血管病／脑卒中

3）肾动脉硬化

4）肢体动脉硬化

III 神经系统并发症

1）中枢神经系统并发症

a 伴随严重糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征或低血糖症出现的神志改变

b 缺血性脑卒中

c 脑老化加速及老年性痴呆等

2）周围神经病变

诊断周围神经病变时需排除其他病因引起的神经病变

a 远端对称性多发性神经病变：最常见

b 局灶性单神经病变：以累及动眼神经、正中神经及腘神经最常见

c 非对称性的多发局灶性神经病变

d 多发神经根病变（糖尿病性肌萎缩）：最常见为腰段多发神经根病变

3）自主神经病变

a 胃肠道

b 心血管

c 泌尿系

d 其他

IV 糖尿病足

1）定义：指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏

2）是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因

3）表现

a 足部畸形

b 皮肤干燥和发凉

c 出现足部溃疡、坏疽

V 其他

1）眼部疾病

2）口腔疾病

3）皮肤病变

4）癌症

5）神经系统疾病

【实验室检查】

（一）糖代谢异常严重或控制程度的检查

I 尿糖测定

1）尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索

2）尿糖阴性不能排除糖尿病可能

II 血糖测定和口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

1）血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，也是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标

2）血糖值反映的是瞬间血糖状态，常用葡萄糖氧化酶法测定

3）诊断糖尿病时必须用静脉血浆测定血糖

4）OGTT

a 测量条件

当血糖高于正常范围而又未达到糖尿病诊断标准时，须进行OGTT

b 测量方法

OGTT应在无摄入任何热量8小时后，清晨空腹进行，成人口服75g无水葡萄糖，溶于250~300ml水中，5~10分钟内饮完，测定空腹及开始饮葡萄糖水后0.5小时、1小时、2小时、3小时的静脉血浆葡萄糖

III 糖化血红蛋白（GHbA1）和糖化血浆白蛋白测定

1）GHbA1是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应（一种不可逆的蛋白糖化反应）的产物，其量与血糖浓度呈正相关

2）GHbA1有a、 b、 c三种，以GHbA1c（HbA1c）最为主要

3）HbA1c反映病人近8~12周平均血糖水平

（二）胰岛β细胞功能检查

I 胰岛素释放实验

II C肽释放实验

III 其他检测β细胞功能的方法

（三）并发症检查

1）酮体

2）电解质

3）酸碱平衡检查

4）各系统辅助检查等

（四）有关病因和发病机制的检查

1）GADA、ICA、IAA等

2）胰岛素敏感性

3）基因分析

【诊断与鉴别诊断】

诊断流程

1）是否符合诊断标准

2）分型

3）有无并发症及严重程度

4）有无伴发病

5）有无加重糖尿病的因素存在

I 诊断线索

1）三多一少症状

2）以糖尿病各种急慢性并发症或伴发病首诊的病人

3）高危人群

a 有IGR史

b 年龄≧45岁

c 超重或肥胖

d T2DM的一级亲属等

II 诊断标准

1）正常人血糖

a 空腹血糖（FPG）：3.9～6.0mmol/L

b OGTT中2小时血糖值（2hPG）：<7.8mmol/L

2）DM诊断标准

a 糖尿病诊断是基于空腹血糖（FPG）、随机血糖（任意时间点）或OGTT中2小时血糖值（2hPG）

空腹指至少8小时内无任何热量摄入

随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖

糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难以解释的体重减轻

b 糖尿病的临床诊断推荐采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖

3）糖代谢状态分类

III 鉴别诊断

其他原因所致尿糖阳性

1）甲亢、胃空肠吻合术后

2）严重肝病

IV 分型

T1DM和T2DM的鉴别

V 并发症和伴发病的诊断

1）高血压

2）肥胖

3）脂质异常血症

4）T1DM：自身免疫病

【治疗】

IDF提出糖尿病综合管理五个要点（“五架马车”）

1）糖尿病教育

2）医学营养治疗

3）运动治疗

4）血糖监测

5）药物治疗

（一）糖尿病健康教育

1）糖尿病防治专业人员的培训

2）病人及其家属

3）公众的卫生保健教育

（二）医学营养治疗（MNT）

MNT

1）是糖尿病基础管理措施，是综合管理的重要组成部分

2）主要目标是：帮助病人营养计划和形成良好的饮食习惯、纠正代谢紊乱，达到良好的代谢控制、减少ASCVD的危险因素、提功最佳营养以改善病人健康状况、增加胰岛素敏感性和减缓β细胞功能障碍的进展

3）总原则：确定合理的总能量摄入，合理、均衡地分配各种营养物质，恢复并维持理想体重

I 合理控制总热量

1）理想体重=身高（cm）-105/110（男性身高>165cm）

II 营养物质分配

III 合理餐次分配

IV 随访

（三）运动治疗

1）建议每周150分钟中等强度运动

2）体育锻炼宜在餐后进行

（四）病情监测

I 血糖监测

1）检测指标

a 空腹血糖

b 餐后血糖

c HbA1c：用于评价长期血糖控制情况

2）监测方法

a 自我血糖监测（SMBG）

b 持续血糖监测（CGM）：可作为无症状低血糖和（或）贫发低血糖病人SMBG的补充

II CVD危险因素

III 并发症监测

（五）药物治疗

I 口服降糖药物

促胰岛素分泌剂

磺酰脲类（SUs）

1）作用机制

a 作用于β细胞膜上的ATP敏感的钾离子通道（Katp）

b SUs降血糖作用的前提是机体尚保存一定数量有功能的β细胞

2）适应证

a 新诊断的T2DM非肥胖病人

b 用饮食和运动治疗血糖控制不理想

c 与其他作用机制不同的口服降糖药或胰岛素联合应用

3）不良反应

a 低血糖反应

b 体重增加

c皮肤过敏反应

d 消化系统：上腹不适、食欲减退等

e 心血管系统

格列奈类

1）作用机制

a 非SUs促胰岛素分泌剂

b 快速作用

c 主要控制餐后血糖

2）适应证

a T2DM早期餐后高血糖阶段

b 餐后高血糖为主的老年病人

c 不与SUs联合应用

3）不良反应

a 低血糖

b 体重增加

双胍类

1）作用机制

通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖

2）适应证

a 作为T2DM治疗一线用药

b T1DM：与胰岛素联合应用

c PCOS（多囊卵巢综合征）

d 脂肪肝

3）不良反应

a 消化道反应：主要副作用

b 皮肤过敏反应

c 乳酸性酸中毒

d 单独用药极少引起低血糖，可增加低血糖风险

e 导致维生素B12缺乏

4）禁忌证

a 肾功能不全

b T1DM不宜单独使用本药

c T2DM合并急性代谢紊乱、严重感染、缺氧、大手术等

d 对药物过敏或有严重不良反应者

e 酗酒者

5）临床应用

a GFR在46～60ml/min应减量；<45ml/min禁忌使用

b 行静脉注射碘造影剂检查术，GFR>60ml/min者检查时停用二甲双胍即可；GFR在45～60ml/min的病人，在注射碘化造影剂48小时前必须停服二甲双胍；所有病人在检查完成48小时后复查肾功能无恶化时可恢复服用

噻唑烷二酮类

1）作用机制

通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）起作用，增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖

2）适应证

a 肥胖

b 胰岛素抵抗者

c T2DM

3）不良反应

a 体重增加

b 水肿

c 骨折

d 增加低血糖风险

e 心力衰竭

α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）

1）作用机制

延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖

2）适应证

a 以碳水化合物为主要食物成分者

b 餐后血糖明显升高者

c T1DM

3）不良反应

a 胃肠道反应：腹胀、腹泻等

b 与SUs或胰岛素合用引起低血糖：给予葡萄糖口服或静脉注射

4）代表药物

阿卡波糖等

DPP-IV抑制剂

1）作用机制

通过抑制DPP-IV活性而减少GLP-1的失活，提高GLP-1水平

2）适应证

a 单独使用，或与其他口服降糖药物或胰岛素联合应用治疗T2DM

b 肥胖、胰岛素抵抗者

c DPP-IV与双胍类联用

3）不良反应

a 胃肠道反应

b 头痛、超敏反应、肝酶升高、胰腺炎、上呼吸道感染等

SGLT-2抑制剂

1）作用机制

抑制葡萄糖重吸收，降低肾糖阈、促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血糖的作用

2）适应证

a 单独使用

b 与其他口服降糖药物及胰岛素联合使用治疗T2DM

3）不良反应

a 生殖泌尿道感染

b 增加截肢风险和骨折风险

c 酮症酸中毒

II 胰岛素

1）适应症

a T1DM

b 各种严重的糖尿病急性或慢性并发症

c 手术、妊娠和分娩

d 新发并且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病病人

e T2DMβ细胞功能明显减退者

f 某些特殊类型糖尿病

2）制剂类型

按种属来源

a 动物胰岛素

b 人胰岛素

c 胰岛素类似物

按纯度分

a 普通胰岛素

b 单峰胰岛素

c 单组分胰岛素

按作用时间分

a 短效胰岛素

b 速效胰岛素

赖脯胰岛素

门冬胰岛素

c 中效胰岛素

d 长效胰岛素

甘精胰岛素

地特胰岛素

德谷胰岛素

e 预混胰岛素

3）使用原则和调节

使用原则

a 胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行

b 胰岛素治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式

c 从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量

T1DM和T2DM的应用原则

T1DM

a 一经诊断就应开始胰岛素治疗并需终身替代治疗

b 预混胰岛素不宜用于T1DM的长期治疗

c 多数病人需要采用多次皮下注射胰岛素或持续皮下胰岛素输注，尤其β细胞功能已衰竭或妊娠时

T2DM

a 经生活方式干预和较大剂量多种口服降糖药联合治疗，血氧仍未达控制目标（HbA1c≧7.0%）

b 出现无明显诱因的体重显著下降

c 对症状显著，血糖明显升高的新诊断T2DM

采用胰岛素治疗方案后，早晨空腹血糖仍然较高，可能原因为

a 夜间胰岛素应用不足

b 黎明现象：夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等分泌增多所致

c Somogyi效应：夜间曾有低血糖，导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖

4）抗药性和不良反应

抗药性

a 无DKA也无拮抗胰岛素因素

b 每日胰岛素需要量超过100U或200U

c 应用糖皮质激素及口服降糖药治疗

d 可引起严重低血糖

不良反应

a 低血糖

b 轻度水肿

c 视物模糊

d 过敏：注射部位瘙痒或荨麻疹样皮疹

e 皮下脂肪萎缩或增生

III GLP-1受体激动剂和DPP-IV抑制剂、SGLT-2抑制剂

1）作用机制

2）适应证

3）不良反应

4）禁忌证

（六）T2DM高血糖的管理策略和治疗流程

1）生活方式干预是T2DM的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终

2）如果单纯生活方式干预血糖不能达标，应开始药物治疗，首选二甲双胍

（七）代谢手术治疗糖尿病

（八）胰腺移植和胰岛细胞移植

治疗对象主要为T1DM病人

（九）糖尿病慢性并发症的防治原则

1）糖尿病慢性并发症是病人致残、致死的主要原因，强调早期防治

2）T1DM病程≧5年者及所有T2DM病人确诊后应每年进行慢性并发症筛查

（十）妊娠合并高血糖状态的管理

1）胰岛素治疗：使血糖控制达标后才可受孕

2）密切监测胎儿和孕妇

3）新生儿低血糖

4）产后6～12周复查

（十一）围术期管理

1）择期手术前应尽量将空腹血糖控制在<7.8mmol/L及餐后血糖<10mmol/L

2）大、中型手术者术前改为胰岛素治疗

3）对糖尿病并发症进行全面评估

4）术中、术后密切监测血糖，围术期病人血糖控制在8.0～10.0mmol/L较安全

（十二）免疫接种

病程≧6个月的所有糖尿病病人均应每年接种流感疫苗

【预防】

第二节 糖尿病酮症酸中毒

【糖尿病酮症酸中毒（DKA）】

1）最常见的糖尿病急症

2）以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现

3）是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征

4）酮体

a β-羟丁酸

b 乙酰乙酸

c 丙酮

挥发性

过度通气会引起脱水

5）DKA分期

a 早期血酮升高称酮血症；尿酮排出增多称酮尿症

b 代偿性酮症酸中毒：酮体中β-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储备碱。初期血pH正常 失代偿性酮症酸中毒：晚期pH下降

c 糖尿病酮症酸中毒昏迷：病情进一步发展，出现神志障碍

【诱因】

1）感染

2）胰岛素治疗中断或不适当减量

3）应激

4）酗酒

5）某些药物

6）原因不明

7）T1DM：自发

【临床表现】

1）三多一少症状加重

2）胃肠道症状：疲乏、食欲减退、恶心呕吐等

酮体刺激大网膜引起腹痛

3）呼吸系统症状：呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）

4）意识障碍

5）严重脱水

【实验室检查】

I 尿

1）尿糖强阳性

2）尿酮阳性

II 血

1）血糖增高：16.7～33.3mmol/L

2）血酮体升高，血β-羟丁酸升高

3）血钠、血氯减低，血尿素氮和肌酐偏高

4）血清淀粉酶和脂肪酶升高

5）白细胞数及中性粒细胞比例升高

【诊断与鉴别诊断】

1）临床表现：原因不明的恶心呕吐、酸中毒、休克、昏迷，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）考虑DKA

2）诊断DKA：血糖>11mmol/L伴酮尿和酮血症，血pH<7.3及（或）血碳酸氢根<15mmol/L

轻度酸中毒：pH<7.3或碳酸氢根<15mmol/L

中度酸中毒：pH<7.2或碳酸氢根<10mmol/L

严重酸中毒：pH<7.1或碳酸氢根<5mmol/L

需要补碱

【防治】

治疗原则

1）尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态

2）降低血糖

3）纠正电解质及酸碱平衡失调

4）积极寻找和消除诱因

5）防治并发症，降低病死率

I 补液

应用等渗溶液：0.9%氯化钠溶液

先快后慢，先盐后糖

II 胰岛素治疗

小剂量（短效）胰岛素治疗方案

III 纠正电解质及酸碱平衡失调

IV 处理诱发病和防治并发症

1）休克

2）严重感染

3）心力衰竭、心律失常

4）肾衰竭

5）脑水肿

6）急性胃扩张

V 护理

第三节 高渗高血糖综合征

【高渗高血糖综合征（HHS）】

是糖尿病急性代谢紊乱的综合征

1）以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点

2）意识障碍或昏迷

3）无明显酮症

4）主要见于老年T2DM病人

5）否认DM史

【诱因】

1）应激

2）药物

3）失水

4）误服糖

【临床表现】

1）起病缓慢

2）多尿，多饮，不多食

3）脱水

4）精神症状

【实验室检查】

1）血糖：33.3～66.8mmol/L

2）有效血浆渗透压：320～340mOsm.L

【诊断和鉴别诊断】

1）脱水，意识障碍

2）血压低伴多尿

【治疗措施】

同DKA