传染病学 流行性乙型脑炎

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流行性乙型脑炎

• 病原学
  • 乙脑病毒
  • 组成
    • 核心为单股正链RNA
    • 三种结构蛋白
      • C 蛋白为衣壳蛋白
      • M 蛋白为膜蛋白
      • E 包膜糖蛋白具有血凝素作用，能凝集禽类的红细胞
  • 特性
    • 嗜神经病毒，抗原性稳定，只有一个血清型，人和动物感染后可产生补体结合抗体和中和抗体及血清抑制抗体
    • 病毒抵抗力弱，不耐热，但耐低温和干燥。对常用消毒剂敏感
• 流行病学
  • 传染源
    • 家畜、家禽和鸟类
    • 猪（特别是幼猪）是主要传染源和中间宿主
    • 人不是重要传染源（病毒血症期<5天）
    • 通常在蚊-猪-蚊之间循环
  • 传播途径
    • 蚊虫（库蚊，按蚊，伊蚊）叮咬而传播，三带喙库蚊是主要媒介
  • 人群易感性
    • 普遍易感，免疫力特久，多为隐性感染
    • 10岁以下（2-6岁）儿童多见（80%）
    • 由于疫苗接种，故现在成年人和老年人发病率相对增高
  • 流行特征
    • 严格季节性
      • 7 、8 、9 三个月
    • 高度散发流行
    • 较强的地区性
      • 东南亚和西太平洋
      • 农村高于城市
• 发病机制
  • 病毒血症
  • 病毒对神经组织直接侵袭：神经细胞变性、坏死、炎性细胞浸润
  • 免疫性损伤：血管套
• 病理
  • 大脑皮层、间脑、中脑、视丘病变最严重
  • 神经细胞病变: 变性、肿胀、坏死细胞浸润和胶质细胞增生。
  • “血管套”血管病变—脑水肿。
  • 特征表现
• 临床表现
  • 潜伏期
    • 4-21天，一般10-14天
  • 初期
    • 起病急
    • 体温在1～2日内高达39～40℃
    • 头痛、恶心和呕吐
    • 嗜睡或精神倦怠
    • 可有颈强直及抽搐
  • 极期
    • 高热：体温高达40℃，7～10天或达3周，伴剧烈头痛、喷射性呕吐。与病情严重程度相关
    • 意识障碍： 有烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到昏迷；早的1～2天，多在3～8天出现。与病情的严重程度及预后呈正相关
    • 抽搐：呈局部或全身抽搐，多伴意识障碍，持续时间与程度各异。病情严重的表现
    • 呼吸衰竭：本病的主要死亡原因
      • 中枢性为主：呼吸节律不均和幅度不均，如 双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸等。
      • 外周性：先快后慢，呼吸减弱，但呼吸节律整齐
    • 脑膜刺激征阳性，瞳孔大小和形态变化
    • 锥体束病理反射征阳性，瘫痪
    • 植物神经功能紊乱或颅神经受损
  • 恢复期
    • 有持续性低热、多汗、失眠、痴呆、失语、流涎、吞咽困难、颜面瘫痪、强制性瘫痪或不自主运动、癫痫样发作等
    • 一般2周内恢复，部分需1~3月，重症患者需1-6个月恢复
    • 超过6个月未完全恢复者，进入后遗症期
  • 后遗症期
    • 患病6个月后所存在的症状
    • 5-20%的重型病人有后遗症
    • 主要有意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、癫痫、精神失常等，经积极治疗后有不同程度的的恢复。
• 临床分型
• 实验室检查
  • 血象
    • WBC(10～20×109/L), N升高
  • CSF
    • 病毒性脑脊液的改变，透明、压力增高、WBC 50～500×106/L，蛋白稍增高，糖与氯化物正常
  • 血清学检查
    • 乙脑病毒IgM抗体阳性(病后3-4天可出现，2周达高峰)，有助早期诊断
    • 补体结合试验
    • 血凝抑制试验
  • 病原学检查
    • 病毒分离
      • 第一周内死亡患者脑组织(脑脊液、血)用于回顾性诊断
    • 病毒抗原及核酸检测
• 治疗
  • 一般治疗
    • 调节室温
    • 护理
    • 水电解质酸碱平衡
    • 热量及营养
  • 对症治疗
    • 高热降温
      • 物理降温为主
        • 冰枕、冰敷、醇浴或冰盐水灌肠
      • 药物降温为辅
      • 亚冬眠：(用于高热并抽搐频繁的患者)
        • 氯丙嗪或异丙嗪肌注，配合物理降温，持续3～5天， 保持呼吸道通畅
    • 惊厥与抽搐
      • 脑水肿: 脱水，激素
      • 呼吸道阻塞: 吸痰、给氧、保持呼吸道通畅
      • 高热: 降温
      • 脑实质损害: 镇静剂：地西泮、水合氯醛、亚冬眠疗法
    • 呼吸衰竭
      • 氧疗
      • 脑水肿: 脱水
      • 保持呼吸道通畅: 吸痰化痰，翻身拍背，必要时切开或插管建立人工气道，呼吸机辅助通气
      • 中枢性呼吸衰竭
        • 首选山梗茶碱
        • 呼吸兴奋剂 （慎用） (洛贝林、尼可刹米)
      • 改善微循环、减轻脑水肿: 东莨菪碱、酚妥拉明
    • 循环衰竭
      • 强心利尿扩血管
  • 恢复期及后遗症的治疗
    • 高压氧
    • 功能锻炼
    • 理疗、按摩、针灸、替疗
• 预防
  • 控制传染源
  • 切断传播途径
    • 防蚊、灭蚊、预防接种是预防乙脑的重要措施
  • 保护易感人群:
    • 疫苗接种是保护易感人群的根本措施