徐琦病理学---7.呼吸系统疾病

该导图根据徐琦老师病理学课程整理，为了便于自己理解，其中有部分标注比较口语化，所以在复习时请大家自行分辨。对于执业医师还是很有用哒，对于中医、中西医的小伙伴来说，虽然不考这些医学基础课程，但是自己得重视啊，临床基础必须得懂的，一起加油吧！ 对于文职公共课的内容，老规矩，有需要的乖乖可以点开主页私我，分享给大家。

七、呼吸系统疾病

• 一、肺炎
  • （一）分类
    • 病因
      • 生物
        • 真菌性、寄生虫性
        • 细菌性
        • 病毒性、支原体性
      • 理化
        • 放射性、吸入性和过敏性肺炎等
    • 累及部位
      • 大叶性肺炎
      • 小叶性肺炎
        • 吸入性肺炎
        • 坠积性肺炎
      • 实质性肺炎：累及肺泡腔为主
      • 间质性肺炎
        • 肺间质
    • PS
      • 细支气管及以下：没有软骨
  • （二）细菌性肺炎
    • 大叶性肺炎（肺大叶受累）
      • （肺泡腔作为主要部位，蔓延到整个肺大叶）
      • 小叶性肺炎（所辖终末细支气管）
        • 细支气管周围炎症
        • 军团菌肺炎
    • 病原菌
      • 肺炎链球菌（免疫低下时，青年）
        • 葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌
          • 嗜肺军团菌
    • 诱因
      • 醉酒、受寒、劳累
        • 营养不良、恶病质、昏迷、麻醉手术后、长期卧床
          • 免疫力低下人群接触疫水、患者，吸入呼吸道
    • 发病机制
      • 病原菌侵入肺泡，变态反应，大量渗出
        • 细菌侵犯细支气管及末梢肺 组织生长繁殖，破坏肺组织
          • 细菌侵犯肺泡和细支气管，并释放毒素
    • 好发人群
      • 青壮年
        • 儿童、体弱老人、卧床者
          • 孕妇、老年、免疫功能低下者
    • 病理变化
      • 肺泡纤维素性炎
        • 细支气管周围化脓性炎
          • 细支气管+周围肺泡+以N渗出为主
          • 肺泡和细支气管急性纤维素性化脓性炎
    • 累及范围
      • 肺大叶、胸膜
        • 肺小叶
          • 单个或多个肺叶、胸膜、肺外
    • 预后
      • 好
        • 差
          • 细菌有内毒素，可以继发感染性休克
          • 很差，死亡率高
  • （三）大叶性肺炎
    • 分期
      • 时间（大概2天一期）
        • 肉眼
          • 镜下
            • 临床
    • 充血水肿期
      • 1-2 天
        • 肺叶肿胀、充血，呈暗红色
          • 肺泡壁毛细血管扩张充血；肺泡 腔有大量浆液渗出，少量的红细 胞、中性粒细胞和巨噬细胞
            • 寒战、高热、X 线显示片状模糊阴影
    • 红色肝样变期
      • 3-4 天
        • 肺叶质地变实，切面灰红，似肝脏外观
          • 肺泡腔充满大量红细胞、纤维素，少量中性粒细胞和巨噬细胞
            • 铁锈色痰、胸痛、X 线大片致密阴影
    • 灰色肝样变期
      • 5-6 天
        • 肺充血减退，灰白色，质实如肝
          • 肺泡腔内含有大量纤维素，纤维素网中有大量中性粒细胞，少量红细胞
            • N，分泌蛋白酶降解纤维素以清除纤维素，
              • N死亡就有脓液+纤维素降解
            • 痰液由铁锈色转变 为粘液浓痰（化脓）
    • 容易实变，纤维素渗出为主
    • 溶解消散期
      • 1周后
        • 肺组织质地变软
          • 中性粒细胞变性坏死→蛋白溶解酶 →纤维素溶解、病原体被吞噬溶解
            • 若纤维素未清除完，肺肉质变
            • 体温下降，X 线恢复正常
    • 大叶性肺炎（红色肝样变期）
      • 大叶性肺炎（灰色肝样变期）
    • 并发症
      • 肺肉质变
        • 中性粒细胞渗出少→蛋白酶少→
        • 纤维素未吸收→机化→肺实变
        • vs肺褐色硬化
          • 长期肺淤血所致
      • 胸膜肥厚或粘连
      • 肺脓肿及脓胸
        • 特别是继发葡萄球菌感染，其蛋白酶容易溶解肺组织
      • 败血症或脓毒败血症
      • 感染性休克
      • 无论哪种肺炎，发展到一定阶段
  • （四）病毒性肺炎、支原体肺炎
    • 病毒性
      • 病原体
        • 流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、
        • 腺病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒
      • 好发人群
        • 儿童
          • 流感、副流感成人多见，其余儿童
      • 肉眼
        • 肺组织轻度肿大
      • 镜下
        • 共有，轻
          • 部位
            • 肺间质
              • 肺间质充血、水肿
          • 渗出物
            • 淋巴细胞、单核细胞浸润、
            • 上皮细胞和多核巨细胞出现
              • 病毒包涵体
                • 病毒在细胞内复制时形成大量蛋白，也可以说是玻璃样变
          • 表现
            • 肺泡间隔明显增宽；
        • 注
          • 早期
            • 肺泡腔
              • 无明显渗出；
          • 严重
            • 渗出到肺泡腔，累及实质
              • 形成透明膜；
        • 一般来说，包涵体蛋白质酸性，变质在细胞质内
        • 病毒包涵体特征改变
          • 麻疹病毒
            • 多核巨细胞
              • “巨细胞性肺炎”
            • （胞核、胞质）
              • 黑（核）芝（质）麻
          • 腺/单纯疱疹/巨细胞病毒
            • （核内、嗜碱性）
          • 呼吸道合胞病毒
            • （胞质、嗜酸性）
              • “呼吸性酸中毒”
      • 临床特点
        • 表现多样、可继发细菌感染
    • 支原体肺炎
      • 病原体
        • 肺炎支原体
      • 好发人群
        • 儿童、青少年
      • 肉眼
        • 常累及一叶肺组织，下叶多见，暗红色
      • 镜下
        • 同病毒肺炎，无包涵体
      • 临床特点
        • 顽固剧烈干咳
    • 病毒性肺炎
      • 细胞核内病毒包涵体，嗜酸性，圆形或椭圆形
        • 周围有一明显空晕
      • 病毒包涵体是
        • 病理组织学诊断病毒性肺炎的重要依据
• 二、慢性阻塞性肺疾病、肺心病
  • 概念
    • COPD 是一组慢性气道阻塞性疾病的统称
    • 共同特点
      • 肺实质
      • 与小气道受损伤
        • ∵小气道没有软骨支撑
        • 吸气时胸腔负压，影响不大
        • 呼气时容易闭塞，其终末肺泡含气量增加
    • 导致慢性气道阻塞、呼气阻力增加
      • 以及肺功能不全。
  • 分类
    • 1.慢性支气管炎
      • 慢性炎症，管壁纤维化，管腔阻塞
    • 2.支气管哮喘
      • 支气管痉挛
    • 3.支气管扩张
      • 肺内小支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚
    • 4.肺气肿
      • 末梢肺组织
        • (呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡）
      • 因肺组织弹性减弱而过度充气，呈永久性扩张
  • vs
    • 慢性支气管炎
      • 定义
        • 支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎
      • 发病机制
        • 病毒和细菌感染、吸烟、空气污染
        • 和过敏因素、机体内在因素
      • 受累部位
        • 较大的支气管→小支气管→COPD
      • 病理特点
        • 管壁
          • 充血水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润，
        • 最表层
          • 纤毛柱状上皮变性、坏死脱落
          • 可能继发
            • 鳞状上皮化生（吸烟）；
        • 中层
          • 腺体细胞增生肥大（慢性）
            • 分泌粘液
              • 咳粘痰
          • 杯状细胞增多（腺上皮细胞一种）
        • 长期慢性炎症
          • 平滑肌断裂、软骨变性、萎缩或骨化
      • 临床特点
        • 咳嗽、咳痰，白色粘液泡沫状
      • 并发症
        • 支气管扩张； 肺气肿；肺心病
    • 支气管扩张症
      • 定义
        • 小支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚
      • 发病机制
        • 支气管壁的炎症破坏及阻塞、支气管先天性及
        • 遗传性发育不全及异常
      • 受累部位
        • 小支气管
      • 病理特点
        • 支气管呈圆柱状或囊状扩张，使肺呈蜂窝状；
        • 管腔内常含有粘液脓性或脓性渗出物；
        • 支气管壁呈慢性炎症；
        • 管壁的平滑肌、弹力纤维和软骨遭受破坏和肉芽组织取代
          • 纤维化
      • 临床特点
        • 频发咳嗽、咳大量脓痰，咯血
          • 支气管扩张容易损伤小血管
      • 并发症
        • 肺脓肿、脓胸、肺动脉高压、肺心病
  • 支气管哮喘
    • 定义
      • 一种由呼吸道过敏引起的
        • 以支气管可逆性发作性痉挛
      • 为特征的支气管慢性炎性疾病。
    • 发病机制
      • 诱因
        • 过敏原
          • （花粉、尘埃、动物毛屑、真菌、药物、食品等）
        • 呼吸道感染，精神因素；
      • TH2 细胞介导释放 IgE 引起支气管痉挛，
      • IL-5 激活嗜酸性细胞损伤气道上皮。
    • 病理特点
      • 肉眼
        • 肺因过度充气而膨胀、柔软、疏松而有弹性
        • 支气管腔内有粘稠痰液和粘液栓
      • 镜下
        • 粘膜上皮局部脱落
          • 基底膜显著增厚及玻璃样变，粘膜下水肿，
        • 粘液腺增生，杯状细胞增多、管壁平滑肌增生肥厚
        • 管壁各层均见
          • 可见嗜酸性粒C、单核C、淋巴C和浆C浸润
        • 在管壁及粘液栓中可见嗜酸性粒细胞的崩解产物
        • 夏科－雷登（charcot-Leyden)结晶
    • 临床特点
      • 反复发作性喘息
        • 带有哮鸣音的呼气性呼吸困难，咳嗽或胸闷等症状
    • 并发症
      • 严重病例可合并慢性支气管炎
        • 并导致肺气肿和慢性肺源性心脏病
  • 肺气肿
    • 定义
      • 指末梢肺组织
        • (呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡）
      • 因肺组织弹性减弱而过度充气，
        • 呈永久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏
      • 致使肺容积增大的病理状态
    • 发病机制
      • 阻塞性通气功能障碍、
      • 呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低
      • α1-抗胰蛋白酶水平降低
        • 可以灭活蛋白酶，蛋白酶对纤维组织降解能力下降
        • α1-抗胰蛋白酶水平降低→
          • 蛋白酶活动增加，纤维组织损伤
          • 肺泡强度下降，扩张，机械性能力下降
        • 因素
          • 慢性炎症and遗传
    • 分型
      • 1.肺泡性肺气肿
        • （阻塞性肺气肿）
        • 腺泡中央型
          • 呼吸细支气管呈囊状扩张
        • 腺泡周围型
          • 肺泡管和肺泡囊扩张
        • 全腺泡型（全小叶型）
          • 呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡弥漫性扩张
      • 2.间质性肺气肿
        • 外伤，手术
      • 3.其他类型肺气肿
        • 瘢痕/老年/代偿性肺气肿
    • 病理特点
      • 肉眼
        • 肺显著膨大，边缘钝圆，
        • 色灰白，肺组织柔软而弹性差
      • 镜下
        • 肺泡扩张，肺泡间隔变窄并断裂
          • 相邻肺泡融合成较大的囊腔；
        • 肺毛细血管床明显减少
          • 肺泡间隔受压迫
          • 肺小动脉内膜呈纤维性增厚
          • 肺动脉高压→肺心病
    • 临床病理联系
      • 咳嗽、咳痰；呼气性呼吸困难；
        • “桶状胸”；后期导致肺心病
  • 慢性肺源性心脏病
    • 定义
      • 慢性肺疾病
        • 肺疾病：毛细血管床减少
        • 肺血管及胸廓的病变
          • 肺动脉高压
      • 引起肺循环阻力增加
        • →肺动脉压升高
      • →而导致以右心室壁肥厚、心腔扩大甚
        • 或发生右心衰竭的心脏病
    • 病因
      • 肺疾病
        • COPD 最常见
          • （慢性支气管炎+肺气肿）、
        • Ⅲ期硅肺、慢性纤维空洞型肺结核、
        • 肺间质纤维化
      • 胸廓运动障碍性疾病
      • 肺血管疾病
    • 病理特点
      • 肺
        • +毛细血管减少
          • 肺无肌型细动脉肌化
            • +肌型小动脉中膜增厚
      • 心
        • 肉眼
          • 右心室肥厚，心腔扩张，心尖钝圆
          • 肺动脉瓣下2cm处（流出道下厘米）
            • 右心室肌壁厚≥ 5mm
          • 作为病理诊断肺心病的形态标准
        • 镜下
          • 心肌细胞肥大、增宽；
            • 缺氧导致肌细胞溶解、纤维萎缩
    • 临床病理联系
      • 呼吸功能不全
        • 呼吸困难、发绀、气急
      • 右心衰竭
        • 心悸、肝肿大、全身淤血和下肢水肿；
          • 严重时肺性脑病
• 三、肺硅沉着症、ARDS
  • 肺硅沉着症
    • （硅肺、矽肺）
    • 病因
      • SiO2，＜5μm，1-2μm 颗粒致病力最强
    • 发病机制
      • SiO2+H20→硅酸→巨噬细胞吞噬→
        • 巨噬细胞自溶→慢性炎症→肺纤维化
      • 释放硅尘
    • 基本病变
      • 硅结节、肺组织弥漫纤维化
    • 病理特点
      • 硅结节
      • 肉眼
        • 圆形或椭圆形，直径 3~5mm 结节
        • 灰白色、质硬，砂砾感
      • 镜下
        • 细胞性硅结节（细胞内可见硅结节）
        • →纤维性硅结节
          • 同心圆状或漩涡状排列的
          • 胶原纤维（可发生玻璃样变)；
        • 融合性结节中心可发生变性、坏死和液化
          • 形成硅肺性空洞；
        • 肺门淋巴结亦可见
    • 并发症
      • 硅肺肺结核；肺部感染；
      • 阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病
  • ARDS
    • 定义
      • 全身遭受创伤、感染及肺内严重疾患时
      • 出现的一种以进行性呼吸窘迫和低氧血症
      • 为特征的急性呼吸窘迫综合症。
    • 发病机制
      • 严重损伤
      • →肺毛细血管、上皮细胞（Ⅱ型）严重损伤
      • →肺泡内大量渗出
      • →氧合障碍
    • 病理特点
      • 肺泡腔内大量蛋白质浆液
      • 呼吸性细支气管、肺泡管、
        • 肺泡内表面透明膜
          • 阻碍氧和
      • （血浆蛋白+坏死上皮细胞碎屑）构成
    • 并发症
      • 肺泡和肺间质弥漫性纤维化
• 四、呼吸系统肿瘤
  • 鼻咽癌
    • 病因
      • EB 病毒
        • 遗传因素、化学致癌物
    • 好发部位
      • 鼻咽顶部最常见
      • 其次是外侧壁和咽隐窝
    • 来源
      • 鼻咽粘膜柱状上皮储备细胞
        • （具备多向分化潜能）
    • 病理特点
      • 肉眼
        • 早期局部粘膜粗糙或稍隆起；
      • 后期
        • 可发展为
        • 结节型（最常见）、
        • 菜花型、浸润型、
        • 溃疡型
    • 镜下
      • 鳞状细胞癌
        • 分化性鳞癌
          • 高分化（角化型）
          • 低分化（非角化型）
            • （最常见，与 EBV 感染有关）、
        • 未分化性鳞癌
      • 腺癌
        • 少见
    • 扩散途径
      • 直接蔓延
        • 顶部累及颅内
      • 淋巴道转移
        • （同侧颈上深淋巴结，首发症状）
        • 鼻衄，无痛性淋巴结肿大
      • 血道转移
  • 肺癌
    • 概述
      • 最常见的恶性肿瘤之一，好发于 40 岁以上
        • 男多于女
    • 病因
      • 吸烟
        • 焦油、尼古丁、3，4-苯并芘
      • 空气污染：
        • 3，4-苯并芘
      • 职业因素：
        • 铀、石棉、镍、砷
      • 癌基因（c-myc、k-ras）、抑癌基因（P53）
    • 大体类型分型
      • 中央
        • 起源部位
          • 主支气管
            • 叶支气管
        • 病理特点
          • 癌块位于肺门部
          • 形成包绕支气管的巨大肿块
        • 所占比例
          • 60-70%
        • 常见组织学类型
          • 鳞状细胞癌（最常见）
          • 小细胞癌
      • 周围
        • 起源部位
          • 肺段以下
        • 病理特点
          • 靠近胸膜的肺周边形成孤立的
          • 直径结节状或球形的癌结节
            • 2-8cm
        • 所占比例
          • 30-40%
        • 常见组织学类型
          • 腺癌
      • 弥漫
        • 起源部位
          • 末梢肺组织
        • 病理特点
          • 粟粒大小的结节弥漫分布于肺组织内
          • 所占比例
            • 2-5%
        • 常见组织学类型
          • 腺癌
      • 早期
        • 中央型
          • 癌组织仅限于管腔内生长，未侵及肺实质，
          • 且局部无淋巴结转移；
          • 分为管内型和管壁浸润型（不突破外膜）
        • 周边型
          • 肿块直径<2cm，无局部淋巴结转移
      • 隐性
        • 肺内无明显肿块，影像学检查阴性
        • 而痰细胞学检查癌细胞阳性
          • 手术切除标本经病理检查证
        • 实为支气管粘膜原位癌或早期浸润癌
          • 而无淋巴结转移
    • 组织学分型
      • （2015年 WHO 分类）
      • 鳞癌
        • 年龄、诱因
          • 老年男性
            • 吸烟史
        • 大体类型
          • 多为中央型
        • 病理学
          • 角化型（高分化）
            • （角化珠、细胞间桥）
          • 非角化型（中分化）
            • （无角化和细胞间桥）
          • 基底细胞型
            • 细胞小、胞质少、细胞呈栅栏样排列
        • 免疫组化
          • keratin（细胞角蛋白）
            • 阳性
        • 预后
          • 生长缓慢
            • 淋巴结转移
              • 转移晚
      • 腺癌
        • 年龄、诱因
          • 女性最多见类型
        • 大体类型
          • 多为周围型
            • 65%
        • 病理学
          • 高分化（BAC细支气管肺泡癌）
            • 浸润差，容易沿着小气道。肺泡蔓延
            • 容易表现为肉眼观：弥漫性
          • 中分化、低分化
            • 浸润强，常规表现周围型
        • 预后
          • 预后比鳞癌差
            • 位于胸膜下
            • 常累及胸膜
          • 容易血道转移
      • 小细胞
        • 年龄、诱因
          • 中老年男性
            • 吸烟史
        • 大体类型
          • 多为中央型，形成巨块
        • 病理学
          • 小细胞神经内分泌癌
          • 起源于Kulchitsky 细胞，
          • 癌细胞小，细胞质少，裸核状、梭形似燕麦形
        • 免疫组化
          • NSE、CgA、
            • Syn 阳性
        • 预后
          • 恶性度最高
          • 生长迅速
            • 血行转移早
          • 放化疗敏感
      • 大细胞
        • 大体类型
          • 多为中央型
        • 病理学
          • 癌细胞体积大，胞质丰富，淡染
            • 也可呈颗粒状或透明
        • 预后
          • 恶性度高
            • 分化差
          • 早期发生转移
      • 其他
        • 腺鳞癌、肉瘤样癌、类癌（低度恶性，预后最好）、
          • 唾液腺癌、未分化癌
    • 肺腺癌的最新分类标准
      • 原位腺癌（AIS）
        • 局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长
        • 无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3 cm）
      • 微浸润腺癌（MIA）
        • 孤立性、以鳞屑样生长方式为主
        • 且浸润灶≤0.5 cm 的小腺癌（≤3 cm）
      • 浸润性腺癌
        • 浸润灶＞ 0.5 cm
      • 注：不再使用细支气管-肺泡癌（BAC）概念
    • 非小细胞肺癌的分子分型及临床意义（9版变动）
      • 非小细胞肺癌常见的突变基因
        • 小细胞不适用，∵小细胞独立起源
        • EGFR（30%）、 KRAS(4%)、 EML4-ALK(2%-7%)。
      • 1.EGFR基因
        • EFGR突变型患者对酪氨酸激酶抑制剂
          • 前提：KRAS无突变
        • 如吉非替尼、盐酸厄洛替尼的疗效显著。
      • 2.KRAS基因
        • KRAS是EGFR信号通路上的关键基因
        • KRAS基因突变的患者
          • 接受EGFR单抗药物治疗有效率低
        • 而且目前没有针对KRAS突变的治疗方法。
      • 注
        • KRAS基因是EGFR基因下游位点
        • ∴.KRAS基因突变，只用EGFR单抗药物无效