妇科卵巢疾病超声诊断及表现

卵巢情况，妇科B超看得一清二楚，卵巢瘤样病变依据不同类型，有不同临床表现，超声的应用对妇科疾病的诊断至关重要。本思维导图整理了良性卵巢肿瘤和恶性卵巢肿瘤的超声诊断相关概念和和临床表现等知识，掌握基本的超声表现有助于卵巢疾病的治疗。

妇科超声诊断-卵巢病变

• 概述
  • 1、卵巢解剖
    • （1）位置：输卵管后下方，子宫体两侧后上方、贴附于阔韧带之后
    • (2）形态：扁卵圆形
    • （3）大小：4x3x1cm，绝经后萎缩
    • （4）结构：白膜、皮质、髓质。卵泡位于皮质；髓质含有疏松结缔组织、血管、神经、淋巴管、平滑肌纤维、无卵泡。
  • 2、卵巢声像
    • （1）二维超声：扁卵圆形，边界稍有凹凸；中央部回声略高，周围为低回声；内见大小不等、边清壁薄的圆形无回声区。
    • （2）卵泡声像随月经周期的变化而变化较大
      • 月经期：窦卵泡，卵泡直径3~7cm；增生期：一侧卵巢优势卵泡发育，直径18·24cm，另一侧卵巢可无明显改变；排卵期：排卵后变黄体，壁厚，不均匀低质回声，环状血流信号。
  • 3、卵巢肿瘤概述
    • 病变分类
      • 卵巢瘤样病变
        • 依据不同类型，有不同临床表现
      • 卵巢良性肿瘤
        • （1）早期无症状；（2）腹部肿块、腹胀及压迫症状；（3）宫旁肿块、表面光滑、活动；（4）扭转：突发下腹剧痛；（5）破裂：腹痛腹膜刺激征、腹水征；（6）合并感染：持续腹痛、发热、白细胞增高；（7）内分泌功能：可合并月经失调
      • 卵巢恶性肿瘤
        • （1）有症状出现时多已到了晚期；（2）下腹部不适或盆腔下坠腹部膨胀感；（3）疼痛及压迫症;(4)晚期：出现消瘦、贫血等恶病质；（5）功能性肿瘤不规则阴道流血；（6）盆腔肿块质硬、囊实性、固定。
    • 鉴别
  • 4、卵巢肿瘤临床特征
    • 肿瘤标志物
      • （1）上皮性肿瘤：CA125、CA199、CEA；（2）生殖细胞类：AFP；（3）绒毛膜癌：HCG;（4）性索间质肿瘤：性激素；（（5）成熟畸胎瘤：SCC
• 卵巢瘤样病变
  • 1、概述：也称为非赘生性囊肿
    • 包括：滤泡囊肿、黄素化囊肿、黄体囊肿（血肿）、多囊卵巢综合征、卵巢子宫内膜异位囊肿
    • 特点：（1）随生理周期发生变化；（2）多发生于生育年龄；（3）临床表现各不相同；（4）多数可自然消退
  • 2、单房囊肿
    • 包括：滤泡囊肿、黄体囊肿和单纯性囊肿
    • 临床表现：可伴有月经不调、功血（异常子宫出血）
    • 超声表现：（1）均呈单房、囊肿壁薄、内为无回声；（2）直径多＜5cm，也有达到10cm；（3）囊肿一侧常可见正常半月形卵巢结构；（4）CDFI：囊壁上难以显示血液信号，黄体囊肿可见环状或半环状血流信号。
  • 3、黄体囊肿
    • 病理与临床：（1）排卵后卵泡壁破裂，引起出血，血液潴留在黄体腔内形成血肿；（2）临床特点：月经中期（排卵期），可伴有下腹痛；（3）血肿破裂时，可引起腹腔内出血、腹痛、腹膜刺激征和阴道流血。
    • 超声表现
      • 声像表现多样化
        • 早期：出血多、囊壁厚、囊内杂乱不均质回声；
        • 中期：血液凝固、囊壁变薄、囊内回声减低或细网状结构；
        • 晚期：血液部分吸收、囊内可呈实性稍高回声；
        • 囊内出血少或血液呈完全吸收后形成囊内无回声
        • CDFI：囊肿周围环状血液信号、RI≈0.5
    • 鉴别
      • 与卵巢实性或混合性肿瘤→（1）出血性黄体囊壁较厚而不规则；（2）囊周有特征的环状血流信号
      • 与宫外孕破裂→（1）宫外孕有停经、腹痛、阴道流血病史；（2）宫外孕HCG（➕），黄体破裂HCG（➖）
  • 4、多囊卵巢综合征
    • 病理与临床
      • 定义：雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变
      • 病理：双卵巢增大（2-5倍），表面光滑、白膜增厚、纤维化、皮质多发性小囊泡＞12个，包膜下无主导卵泡、无黄体形成，可见不同发育期的小囊装卵泡及闭锁卵泡。子宫内膜长期受雌激素发生增殖性改变。
      • 临床表现：月经失调、雄激素过量（多毛、痤疮）和肥胖。
    • 超声表现
      • （1）子宫小于正常、内膜薄、无分泌期改变；（2）双侧卵巢轮廓清晰，均匀性增大；（3）异常或双侧卵巢内含有≥12个直径小于10mm的小囊泡结构，呈车轮状分布；（4）卵巢无优势卵巢生长及排卵征象；（5）卵巢中部髓质回声增强，中部较多血流信号。
    • 诊断要点
      • 临床表现：月经失调、稀发、多发、肥胖
      • 超声表现：（1）卵巢增大；（2）卵泡个数≥12个小于10mm，呈车轮状排列；（3）髓质乘风多、回声高
      • 临床实验室检查：性激素六项
  • 4、卵巢子宫内膜异位囊肿
    • 病理与临床
      • 定义：具有周期性生长功能的子宫内膜组织异位于卵巢深处
      • 病理：直径5cm左右，陈旧性血液形成咖啡色粘稠液体，囊壁反复破裂，组织纤维化致卵巢与邻近器官紧密粘连、固定。
      • 临床表现：症状与月经周期密切相关：（1）进行性痛经；（2）不孕;(3)月经周期异常；（4）合并破裂时剧烈腹痛；（5）体征：阴道后穹隆触痛性结节、盆腔囊性包块、活动度差、破裂时腹膜刺激征（➕）
    • 超声表现
      • （1）卵巢内囊性占位，圆形或椭圆形，单发或多发，大小不一；（2）边界清，囊壁厚薄不均、内壁欠光滑、囊内无回声内细点状回声、类实质型和混合型回声；（3）内部回声随体位改变、部分病例无明显血流信号、病灶分隔上细条状血流信号。
  • 小结：（1)功能性囊肿与月经周期相关，动态复查有助于诊断；（2）功能性囊肿若无临床症状不需要复查；（3）卵巢单纯囊肿＜3cm多数为卵泡，绝经后＜1cm可视为正常；（4）黄体血肿是常见的生理性囊肿，可结合月经周期判断；（5）多囊卵巢综合征是临床诊断，超声只提示卵巢多囊样改变。
• 恶性卵巢肿瘤的超声诊断
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• 良性卵巢肿瘤
  • 1、常见类型
    • （1）上皮性：卵巢囊腺瘤；（2）生殖细胞性：成熟畸胎瘤；（3）性索--间质肿瘤：纤维瘤、卵泡膜细胞瘤
  • 2、超声声像特征
    • （1）肿块形态规整、边界清、内部回声清晰、属于少血供型；（2）具有典型的囊性畸胎瘤声像图特征；（3）具有典型纤维瘤声像图特征的实性肿块；（4）瘤内无血流，或少许血流信号，频道为中高阻。
  • 囊腺瘤
    • 病理
      • 最常见的良性卵巢肿瘤，属于上皮性来源，常为单侧发生，圆形，表面光滑有血管，可呈单房或者多房。
    • 浆液性囊腺瘤
      • 单房囊性多见，囊壁薄，囊内淡黄色清澈液体，单房囊内壁光滑，囊内见乳头
    • 粘液性囊腺瘤
      • 大多为多房性，体积较大、大小不等囊腔内含胶冻样粘液，较少见乳头。
    • 超声表现
      • （1）单房或少房性：边界清晰椭圆形，囊内无回声，囊壁薄而完整，厚度均匀，内壁光滑；（2)多房性：内有纤细分隔，隔光滑而均匀；（3）乳头状浆液性囊腺瘤：内壁及分隔上结节状或乳头状突起；（4）浆液性囊内无回声或稀疏点状回声，粘液性囊内云雾状回声。浆液性囊内出血时与粘液无法鉴别。
      • CDFI：囊壁、囊内及乳头上细条状血流，低速中等阻力动脉频谱。血流速度：15cm/s左右，RI大于0.4.
    • 鉴别诊断
      • 与畸胎瘤鉴别：畸胎瘤囊壁上隆起强回声伴有声影；CDFI：畸胎瘤内无血流信号，乳头状囊腺瘤乳头上有血流。
  • 成熟畸胎瘤
    • 病理与临床
      • 来源于生殖细胞；（1）好发年龄：育龄妇女，20~40岁多见；（2）最常见的生殖细胞，占卵巢肿瘤10-20%；（3）形态：圆形或椭圆形、表面光滑、单房。内部：含外胚层组织（包括皮肤、皮脂腺、毛发、部分牙齿和神经组织），中胚层组织（如脂肪、软骨），内胚层组织少见。临床表现：小--无、大--压迫症状、蒂扭转--急腹症。
    • 超声表现
      • （1）组织多样性使其声像图多样复杂；（2）声像类型：囊性型、实性型和混合型；（3）特征性征象：面团征、壁立结节征、杂乱结构征、脂液分层征、其他征象：瀑布征、垂柳征；（4）CDFI：少血流或无血流。
      • 面团征：内含高回声团，常为圆形或椭圆形，边界较清、浮于囊肿内或位于一侧。
      • 壁立结节征：囊肿内壁上见隆起的强回声结节，其后可伴有声影
      • 杂乱结构征：肿块内含有多种回声成分，表现为无回声区内有斑点状、团块状强回声、并伴有多条短线状高回声。
      • 脂肪液分层征：肿块内含有多种回声成分、表现为无回声区内有斑点状、团状强回声，并伴有短线状高回声。
    • 鉴别
      • 与周围肠管：推压腹部观察肿块是否活动、必要时嘱患者排便后复查。
      • 与卵巢囊腺瘤、单纯性囊肿、子宫内膜囊肿、卵巢出血性囊肿相鉴别→（1)观察包块包膜、畸胎瘤包膜较厚；（2)观察瘤内实性回声结构，瘤内高回声独立、清晰、边界清晰；（3）畸胎瘤多无血流信号。
• 恶性卵巢肿瘤的超声诊断
  • 概述
    • 上皮性最多见，占妇科恶性肿瘤的5%，女性致死癌症第4位。
    • 囊实性回声为特征恶性卵巢肿瘤
      • 浆液性囊腺瘤癌和黏液性囊腺瘤
      • 未成熟畸胎瘤和成熟型畸胎瘤恶变
      • 子宫内膜样癌
      • 透明细胞癌
    • 实性回声为主的恶性卵巢肿瘤
      • 颗粒细胞瘤、无性细胞瘤、卵黄素瘤、恶性库肯勃瘤
    • 超声 声像特征：共性（1)肿块形态多样、内部结构杂乱、丰富血供性；（2）CDFI：杂乱回声内丰富血流，高流低速，RI＜0.4；（3）腹水征。
  • 卵巢囊腺癌
    • 卵巢的上皮源性恶性肿瘤；最常见的卵巢恶性肿瘤。浆液性囊腺瘤占40%，粘液性囊腺癌占10%
    • 浆液性囊腺癌：一半为双侧，表面光滑或有乳头状物，切面多房，腔内充满乳头，常伴坏死。
    • 黏液性囊腺瘤：单侧多见，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区、质脆、粗天鹅绒样或乳头状、切面多发、囊液浑浊或血性。
    • 超声表现
      • 二维超声：均表现为囊实性肿块
        • 囊性为主：囊壁较厚而不均，内有粗细不均的分隔，囊液常呈无回声。
        • 实性为主：囊内壁见实性块状突起、内部可见大小不等的囊性区、乳头向外生长时肿块边界难辨。
      • CDFI:囊腺癌均可在肿块边缘，分隔上和中央实性区见到丰富的血流信号，RI≤0.4
  • 未成熟畸胎瘤
    • 病理与临床
      • （1）生殖细胞肿瘤，由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织、恶性程度高；（2）较罕见，好发于儿童和青年，AFP升高；（3）单侧，瘤体大、圆形或分叶状，囊实性为主，囊壁较厚、欠光滑，可见颗粒状突起，质硬伴钙化。少数见毛发、牙齿。
    • 超声表现
      • （1）肿瘤体积较大、大多为囊实性肿块、包膜欠清晰；（2）未见同侧卵巢正常卵巢结构；（3）肿块内部回声呈“破絮状”或“粗网格状”，散在钙化高回声，伴声影；CDFI:瘤内实性区或多或少血流信号，记录到低阻频谱，RI≤0.4
    • PPT、Excel等基础资源
• 总结