诊断学—症状—水肿

诊断学思维导图持续更新，症状学部分涉及所述症状的定义，病因、机制、临床表现、伴随症状等方面。根据第九版人卫教材整理，供学习交流使用。 公众号"皇室段子手的医学小屋"同步更新哦，欢迎关注。

3.水肿

• 定义：人体组织间隙内有过多的液体积聚使组织肿胀，一般不包括内脏器官局部的水肿（如脑水肿、肺水肿等）
  • 分类
    • 全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿，常为凹陷性
    • 局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙
    • 积液：液体积聚在体腔内，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液
    • 水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等
  • 分度
• 发生机制
  • 毛细血管血流动力学改变
    • 毛细血管内静水压增加
    • 血浆胶体渗透压降低
    • 组织液胶体渗透压增高
    • 组织间隙机械压力降低
    • 毛细血管通透性增强
  • 钠水储留
    • 肾小球滤过功能降低
      • 肾小球滤膜通透性降低
      • 球-管平衡失调
      • 肾小球滤过面积减少
      • 肾小球有效滤过压下降
    • 肾小管对钠水的重吸收增加
      • 肾小球滤过分数增加
      • 醛固酮分泌增加
      • 抗利尿激素分泌增加
  • 静脉、淋巴管回流障碍（局部性水肿）
• 病因与临床表现
  • 全身性水肿
  • 心源性
    • 病因：右心功能不全
    • 发生机制：有效循环血量减少、肾血流减少，继发醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管静水压增高，组织液回吸收减少所致
    • 水肿程度
      • 心力衰竭程度决定

        • 可自轻度的踝部水肿直至严重的全身性水肿
    • 特点
      • 首先出现在身体低垂部位（低垂部流体静水压较高）
      • 能起床活动者最早出现于踝内侧，常卧床者腰骶部明显
      • 活动后明显，休息后减轻或消失
      • 颜面部一般不水肿
      • 发展缓慢
      • 对称性、凹陷性水肿，坚实而移动度小
      • 常有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时还出现胸腔积液、腹腔积液等右心衰其他表现
    • 其他原因：缩窄性心脏疾病，如缩窄性心包炎、心包积液或积血、心肌或心内膜纤维组织增生及心肌硬化
      • 机制：由于心包、心肌或心内膜的广泛病变,导致心肌顺应性降低、心脏舒张受限、静脉回流受阻、静脉淤血、静脉压增高,从而出现腹腔积液、胸腔积液及肢体水肿。
  • 肾源性
    • 病因：各型肾炎和肾病
    • 发生机制：肾小球滤过功能降低、肾小管对钠水重吸收增加，钠水潴留；蛋白尿致血浆胶体渗透压降低
    • 主要因素
      • 肾小球滤过功能降低
      • 肾小管对钠水重吸收增加
      • 血浆胶体渗透压降低（蛋白尿所致）
    • 特点
      • 浮肿首先发生于颜面和眼睑
      • 迅速全身发展
      • 水肿软而移动度大
      • 常伴有：尿改变、高血压、肾功能损害等表现
  • 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别

  • 肝源性
    • 病因：见于失代偿期肝硬化
    • 发生机制：门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、 继发性醛固酮增多等
    • 特点
      • 腹腔积液主要表现，肝功能减退和门静脉高压等肝硬化表现
      • 可伴有：侧支循环的建立、脾大、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、肝功能不全、肝掌、蜘蛛痣等
      • 首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延
      • 头、面部及上肢常无水肿
  • 总结
  • 内分泌代谢相关水肿
    • 甲减：黏液性水肿（组织间隙亲水物质增加）、非凹陷
      • 不受体位影响、皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低
    • 甲亢：凹陷性水肿、局限性粘液性水肿
      • 原因：蛋白质分解加速导致低蛋白血症及组织间隙黏多糖、黏蛋白等胶原沉积
    • 原发性醛固酮增多症：下肢和面部轻度水肿
      • 原因：醛固酮及去氧皮质酮分泌过多导致钠水潴留
    • 库欣综合征：面部、下肢轻度水肿
      • 肾上腺皮质激素增加、钠水潴留
    • 腺垂体功能减退征：面部粘液性水肿伴上肢水肿
    • 糖尿病：出现心肾并发症前可出现水肿
  • 营养不良性水肿
    • 病因：慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏症
    • 特点
    • 水肿发生前体重减轻
    • 足部开始蔓延全身
  • 妊娠水肿
    • 多数生理性，分娩后消退，少数病理性
    • 原因：钠水潴留、血浆胶渗压降低、静脉和淋巴回流障碍
  • 结缔组织病
    • SLE、硬皮病、皮肌炎
  • 变态反应
  • 药物所致
    • 药物过敏反应
    • 药物内脏损害
    • 药物所致内分泌紊乱，原因是钠水潴留
  • 经前期紧张综合征
  • 特发性水肿
  • 功能性水肿
    • 高温环境引起
    • 肥胖引起
    • 老年性水肿
    • 旅行者水肿
    • 久坐椅子水肿
  • 凹陷性水肿见于：部分甲亢病人和心源性水肿

  • 局部性水肿
    • 炎症性水肿：蜂窝织炎、疖肿、痈、丹毒、高温或化学灼伤等
    • 淋巴回流障碍性水肿：丝虫病、淋巴管炎、淋巴结切除术后等
    • 静脉回流障碍性水肿：肢体静脉血栓、静脉曲张、血栓性静脉炎、上/下腔静脉阻塞综合征
    • 血管神经性水肿
    • 神经源性水肿
    • 局部黏液性水肿
• 伴随症状