内科学：肺结核

内科学：肺结核。包括概述，病因病机，发病机制，临床表现和体征，分型，实验室检查，治疗，肺结核相关疾病等等。结合多种网课整理而成，适用于期末考试，考研复习等等。

肺结核

• 概述
  • 
• 病因
  • 结核病在人群中的传染源主要是结核病患者，即痰直接涂片阳性者，主要通过咳嗽、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。
  • 飞沫传播是肺结核重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。
• 发病机制
  • 1.分类
    • (1)分类结核杆菌分为结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌。
    • (2)最常见致病菌人肺结核的致病菌90%以上为结核分枝杆菌。
    • (3)结核杆菌的分群
      • 
  • 2.结核分枝杆菌
    • 培养时间一般为2~8周，结核分枝杆菌菌成分复杂，主要成分：类脂质、蛋白质和多糖类。
    • (1)类脂质
      • 
    • （2）蛋白质和多糖
      • 
  • 3.结核病的发生与发展
    • ①结核病免疫和迟发性变态反应结核分枝杆菌并不分泌毒素，而是通过细胞免疫对人体组织造成破坏，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用并不重要。
    • ②人体感染结核分枝杆菌后，首先是肺泡内巨噬细胞作出反应，大量分泌IL-1、IL-6和TNF-a等细胞因子导致吸引淋巴细胞和单核细胞 积聚在结核分枝杆菌周围一肉芽肿形成一限制结核分枝杆菌扩散并杀灭之。
    • ③CD4⁺T细胞参与其中。
• 临床表现和体征
  • 1.临床表现
    • 全身表现
      • ①长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，部分患者有倦怠乏力、盗汗
    • 局部表现
      • ①咳嗽、咳痰或痰中带血是肺结核的常见可疑症状
      • ②约1/3的患者有咯血，多数患者为痰中带血(病灶毛细血管扩张)，中等量咯血(小血管损伤或空洞血管瘤破裂)
      • ③结核灶累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛
  • 2.体征
    • 一般体征
      • ①病变范围较小→没有任何体征
      • ②渗出性病变范围较大或干酪样坏死时→肺实变体征
      • ③空洞性病变听诊→支气管呼吸音
    • 病变范围较大时
      • ①有较大范围的纤维条索形成时→气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷；叩诊浊音；听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音
    • 结核性膜炎
      • 结核性膜炎有胸腔积液体征：气管向健侧移位，患侧胸廓望诊饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失
• 分型
  • 肺结核分型
    • 
  • 继发性肺结核分型
    • 
• 实验室检查
  • 胸部X线检查
    • ①肺结核的首选检查
    • ②多发生在上叶尖后段和下叶背段
    • ③表现：斑片状阴影，不规则
  • 痰涂片检查
    • 简单、快速、易行及可靠，但敏感性低，阳性说明痰中有结核杆菌
  • 纤维支气管镜
    • 常用于诊断支气管内膜结核和淋巴支气管漏的诊断
  • 结核菌素试验
    • ①即PPD试验阳性，不能区分是结核感染还是卡介苗接种的免疫反应
    • ②PPD实验阳性，对于成人来说只能高度提示可能是肺结核，但不能确诊； 未接种卡介苗的婴幼儿如果PPD实验阳性，提示有肺结核
    • ③严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎、营养不良、HIV感染，麻疹、水痘、癌症等，PPD结果多为假阴性
  • Y-干扰素释放试验
    • ①诊断结核感染的特异性明显高于PD试验
    • ②成本较高，目前多用于研究评价工作
• 治疗
  • 1.治疗原则：全程、联合、早期、规律、适量使用。
  • 化学治疗的生物学机制
    • (1)耐药性
      • ①耐药性是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。治疗过程中如单用一种敏感药，菌群中大量敏感菌被杀死， 但少量的自然耐药变异菌仍存活并不断繁殖，最后逐渐完全替代敏感菌而成为优势菌群。
      • ②现代化学治疗多采用联合用药，通过交叉杀菌作用防止耐药性产生。联合用药后中断治疗或不规律用药仍可产生耐药性。
      • ③强调在联合用药的条件下也不能中断治疗，短程疗法最好应用全程督导化疗。
    • (2)耐药性
      • ①间歇化学治疗的主要理论基础是结核分枝杆菌的延缓生长期。结核分枝杆菌接触不同的抗结核药物后 产生不同时间的延缓生长期。如接触异烟肼和利福平24小时后分别可有6~9日和2~3日的延缓生长期。
      • ②药物使结核分枝杆菌产生延缓生长期，就有问歇用药的可能性，而氨硫脲没有延缓生长期，就不适于间歇应用
    • (3)顿服
      • ①抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优干经常性维持较低药物浓摩水平的情况
      • ②临床研究已经证实顿服的就果优于分次口服，
  • 不同类型的结核杆菌对抗结核的药物的敏感性
    • 
  • 治疗方案
    • 
  • 耐多药肺结核(MDR-TB) 的治疔
    • ①详细了解患者用药史，该地区常用抗结核药物和耐药流行情况;
    • ②尽量作药敏试验；
    • ③产格避免只选用一种所药加到原失败方案;
    • ④WTO推荐尽可能采用新一代的氟喹诺酮类药物
    • ⑤不使用交叉耐药的药物;
    • ⑥治疗方案至少含4种二线的敏感药物；至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟肼和PAS或环丝胺酸;
    • ⑦药物剂量依体重决定
    • ⑧加强期应为8个月，总治疗期为20个月或更长，以治疗效果决定。监测治疗效果最好以痰培养为准。
  • 其他治疗
    • (1)咯血
      • 氨基乙酸等
        • 少量咯血给予氨基乙酸、氨甲苯酸等药物止血
      • 垂体后叶素
        • 大咯血首选垂体后叶素
      • 支气管动脉栓塞法
        • 对支气管动脉波裂造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法
    • (2)糖皮质激素和肺结核外科手术治疗
      • 糖皮质激素
        • ①抗炎抗毒作用
        • ②适应症：仅用于结核毒性症状严重的患者
      • 肺结核外科手 木治疗
        • ①经合理化学治疗后无效
        • ②多重耐药的厚壁空洞
        • ③大块干酪灶
        • ④结核性脓胸
        • ⑤支气管胸膜疫和大咯血保守治疗无效者
• 肺结核与相关疾病
  • HIV/AIDS
    • ①结核病是HIV/AIDS最常见的机会感染性疾病
    • ②临床表现症状和体征多，如体重减轻、长期发热，持续性咳嗽；全身淋巴结肿大(可有触痛) ；肺部x线影像，经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结团块，下叶病变多见，胸膜和心包有渗出等;
    • ③结核菌素试验常为阴性(假阴性)
    • ④治疗过程中常出现药物不良反应; HIV/AIDS易产生耐多药肺结核
    • ⑤患者由于HIV/AIDS严重的细胞免疫缺陷，很少形成典型的肉芽肿性病变，肺组织亦很少出现空洞，而病灶中的结核杆菌却甚多
  • 
  • 肝炎
    • ③有食欲不良、 黄疸或肝大者，应立即停药
    • ①异烟胼、利福平、出嗪酷胺都有肝毒性
    • ②20%患者可出现无症状的轻度转氨酶升高，无需停药
    • ④如肝炎严重，肺结核又必须治疗，可考虑使用2SHE/10HE方案

肺结核

• 概述
  • 
• 病因
  • 结核病在人群中的传染源主要是结核病患者，即痰直接涂片阳性者，主要通过咳嗽、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。
  • 飞沫传播是肺结核重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。
• 发病机制
  • 1.分类
    • (1)分类结核杆菌分为结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌。
    • (2)最常见致病菌人肺结核的致病菌90%以上为结核分枝杆菌。
    • (3)结核杆菌的分群
      • 
  • 2.结核分枝杆菌
    • 培养时间一般为2~8周，结核分枝杆菌菌成分复杂，主要成分：类脂质、蛋白质和多糖类。
    • (1)类脂质
      • 
    • （2）蛋白质和多糖
      • 
  • 3.结核病的发生与发展
    • ①结核病免疫和迟发性变态反应结核分枝杆菌并不分泌毒素，而是通过细胞免疫对人体组织造成破坏，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用并不重要。
    • ②人体感染结核分枝杆菌后，首先是肺泡内巨噬细胞作出反应，大量分泌IL-1、IL-6和TNF-a等细胞因子导致吸引淋巴细胞和单核细胞 积聚在结核分枝杆菌周围一肉芽肿形成一限制结核分枝杆菌扩散并杀灭之。
    • ③CD4⁺T细胞参与其中。
• 临床表现和体征
  • 1.临床表现
    • 全身表现
      • ①长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，部分患者有倦怠乏力、盗汗
    • 局部表现
      • ①咳嗽、咳痰或痰中带血是肺结核的常见可疑症状
      • ②约1/3的患者有咯血，多数患者为痰中带血(病灶毛细血管扩张)，中等量咯血(小血管损伤或空洞血管瘤破裂)
      • ③结核灶累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛
  • 2.体征
    • 一般体征
      • ①病变范围较小→没有任何体征
      • ②渗出性病变范围较大或干酪样坏死时→肺实变体征
      • ③空洞性病变听诊→支气管呼吸音
    • 病变范围较大时
      • ①有较大范围的纤维条索形成时→气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷；叩诊浊音；听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音
    • 结核性膜炎
      • 结核性膜炎有胸腔积液体征：气管向健侧移位，患侧胸廓望诊饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失
• 分型
  • 肺结核分型
    • 
  • 继发性肺结核分型
    • 
• 实验室检查
  • 胸部X线检查
    • ①肺结核的首选检查
    • ②多发生在上叶尖后段和下叶背段
    • ③表现：斑片状阴影，不规则
  • 痰涂片检查
    • 简单、快速、易行及可靠，但敏感性低，阳性说明痰中有结核杆菌
  • 纤维支气管镜
    • 常用于诊断支气管内膜结核和淋巴支气管漏的诊断
  • 结核菌素试验
    • ①即PPD试验阳性，不能区分是结核感染还是卡介苗接种的免疫反应
    • ②PPD实验阳性，对于成人来说只能高度提示可能是肺结核，但不能确诊； 未接种卡介苗的婴幼儿如果PPD实验阳性，提示有肺结核
    • ③严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎、营养不良、HIV感染，麻疹、水痘、癌症等，PPD结果多为假阴性
  • Y-干扰素释放试验
    • ①诊断结核感染的特异性明显高于PD试验
    • ②成本较高，目前多用于研究评价工作
• 治疗
  • 1.治疗原则：全程、联合、早期、规律、适量使用。
  • 化学治疗的生物学机制
    • (1)耐药性
      • ①耐药性是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。治疗过程中如单用一种敏感药，菌群中大量敏感菌被杀死， 但少量的自然耐药变异菌仍存活并不断繁殖，最后逐渐完全替代敏感菌而成为优势菌群。
      • ②现代化学治疗多采用联合用药，通过交叉杀菌作用防止耐药性产生。联合用药后中断治疗或不规律用药仍可产生耐药性。
      • ③强调在联合用药的条件下也不能中断治疗，短程疗法最好应用全程督导化疗。
    • (2)耐药性
      • ①间歇化学治疗的主要理论基础是结核分枝杆菌的延缓生长期。结核分枝杆菌接触不同的抗结核药物后 产生不同时间的延缓生长期。如接触异烟肼和利福平24小时后分别可有6~9日和2~3日的延缓生长期。
      • ②药物使结核分枝杆菌产生延缓生长期，就有问歇用药的可能性，而氨硫脲没有延缓生长期，就不适于间歇应用
    • (3)顿服
      • ①抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优干经常性维持较低药物浓摩水平的情况
      • ②临床研究已经证实顿服的就果优于分次口服，
  • 不同类型的结核杆菌对抗结核的药物的敏感性
    • 
  • 治疗方案
    • 
  • 耐多药肺结核(MDR-TB) 的治疔
    • ①详细了解患者用药史，该地区常用抗结核药物和耐药流行情况;
    • ②尽量作药敏试验；
    • ③产格避免只选用一种所药加到原失败方案;
    • ④WTO推荐尽可能采用新一代的氟喹诺酮类药物
    • ⑤不使用交叉耐药的药物;
    • ⑥治疗方案至少含4种二线的敏感药物；至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟肼和PAS或环丝胺酸;
    • ⑦药物剂量依体重决定
    • ⑧加强期应为8个月，总治疗期为20个月或更长，以治疗效果决定。监测治疗效果最好以痰培养为准。
  • 其他治疗
    • (1)咯血
      • 氨基乙酸等
        • 少量咯血给予氨基乙酸、氨甲苯酸等药物止血
      • 垂体后叶素
        • 大咯血首选垂体后叶素
      • 支气管动脉栓塞法
        • 对支气管动脉波裂造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法
    • (2)糖皮质激素和肺结核外科手术治疗
      • 糖皮质激素
        • ①抗炎抗毒作用
        • ②适应症：仅用于结核毒性症状严重的患者
      • 肺结核外科手 木治疗
        • ①经合理化学治疗后无效
        • ②多重耐药的厚壁空洞
        • ③大块干酪灶
        • ④结核性脓胸
        • ⑤支气管胸膜疫和大咯血保守治疗无效者
• 肺结核与相关疾病
  • HIV/AIDS
    • ①结核病是HIV/AIDS最常见的机会感染性疾病
    • ②临床表现症状和体征多，如体重减轻、长期发热，持续性咳嗽；全身淋巴结肿大(可有触痛) ；肺部x线影像，经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结团块，下叶病变多见，胸膜和心包有渗出等;
    • ③结核菌素试验常为阴性(假阴性)
    • ④治疗过程中常出现药物不良反应; HIV/AIDS易产生耐多药肺结核
    • ⑤患者由于HIV/AIDS严重的细胞免疫缺陷，很少形成典型的肉芽肿性病变，肺组织亦很少出现空洞，而病灶中的结核杆菌却甚多
  • 
  • 肝炎
    • ③有食欲不良、 黄疸或肝大者，应立即停药
    • ①异烟胼、利福平、出嗪酷胺都有肝毒性
    • ②20%患者可出现无症状的轻度转氨酶升高，无需停药
    • ④如肝炎严重，肺结核又必须治疗，可考虑使用2SHE/10HE方案