冠心病1

西医综合冠心病知识思维导图，包括：概念、病因、分型（慢性冠脉疾病、急性冠状动脉综合征）。

冠心病

• 概念
  • 冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞
  • 导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病
  • 与冠状动脉功能性改变有关
• 病因
  • 高血压高血脂高血糖高体重高年龄
  • 升高：总胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白，极低密度脂蛋白，载脂蛋白B
  • 降低：高密度脂蛋白，载脂蛋白A
• 分型
  • 慢性冠脉疾病
    • 稳定型心绞痛
      • 定义
        • 也称劳力性心绞痛
      • 发病机制
        • 冠脉供血减少和/或心肌耗用量增加，导致冠脉供血不能满足心肌对血液需求，引起心绞痛
      • 临床表现
        • 症状
          • 发作性胸痛
            • 诱因：体力劳动，情绪激动，饱食，寒冷，吸烟，休克，心动过速等
            • 部位：胸骨体之后，可波及心前区，手掌大小范围，也可横贯前胸，界限不清。常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈，咽或下颌部
            • 性质：压迫，发闷或紧缩感
            • 持续时间：数分钟，多3`5分钟，一般不超过半小时
            • 缓解方式;舌下含服硝酸甘油
        • 体征
          • 发作时常见心率加快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗
      • 辅助检查
        • 实验室检查
          • 血糖，血脂，心肌损伤标志物，血常规，甲功
        • 心电图检查
          • 静息时：部分正常，部分可出现ST段和T波异常
          • 发作时：绝大多数有ST段下移和T波倒置
          • 心电图负荷试验（踏车或平板）
          • 动态心电图
        • 冠状动脉造影
          • 管腔狭窄>=50%有意义，大于等于70%严重影响血供
        • 其他检查方法
          • 放射性核素：心肌显像，负荷试验，心腔造影
          • 二维超声心动图
          • 新的方法;冠脉内超声，血管镜，电子束CT，MIR等
      • 诊断
        • 病史+症状+体征
        • 心电图ST段改变，症状消失后，ST段逐渐恢复
        • 分级
          • Ⅰ级：一般体力活动不受限
          • Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。一般情况下平地步行200米以上或登楼一层以上受限
          • Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200米或登楼一层引起心绞痛
          • Ⅳ级：轻微活动或休息即可发生心绞痛
      • 治疗
        • 发作时
          • 休息
          • 药物：硝酸酯类
            • 硝酸甘油：0.5mg舌下含服
            • 硝酸异山梨脂：5~10mg,舌下含服
        • 缓解期
          • 生活方式调整
          • 药物治疗
            • 改善缺血，减轻症状
              • β受体拮抗剂
              • 硝酸酯类
              • 钙离子拮抗剂
              • 其他
            • 预防心肌梗死，改善预后
              • 抗血小板药物
                • 环氧化酶抑制剂
                • P2Y12受体拮抗剂
              • 降低LDL-C药物
                • 他汀类药物
            • 血管重建治疗
        • 缺血型心肌病
        • 隐匿型冠心病
  • 急性冠状动脉综合征
    • 不稳定型心绞痛
    • ST段抬高性心肌梗死、
    • 非ST段抬高性心肌梗死

急性冠状动脉综合征及心绞痛

• 不稳定型心绞痛
• 非ST段抬高型心肌梗死
• ST段抬高型心肌梗死
  • 原因：通常为冠脉不稳定斑块破裂，糜烂的基础上继发血栓形成导致冠脉血管持续，完全闭塞
  • 诱因：1.晨起6至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力，心率，血压增高，冠脉张力增加2.饱餐3.重体力劳动，情绪过分激动，血压剧升，用力排便4.休克，脱水，出血，外科手术，严重心率失常
  • 临表
    • 先兆
      • 发病前数日乏力，胸部不适，活动心悸，气急，烦躁，心绞痛
    • 症状
      • 胸痛；多清晨，诱因不明显，程度较重，持续时间长，可达数小时或更长
      • 全身症状
        • 发热，心动过速，白细胞计数增多，红细胞沉降率增快等
      • 胃肠道症状
        • 恶心，呕吐，上腹胀痛
      • 心律失常
      • 低血压，休克
      • 心力衰竭
    • 体征
      • 心脏
        • 心脏浊音界正常或轻度增大，心率多增快，心尖区第心音减弱，可出现第四心音奔马律，10%~20%病人在起病第2-3天可出现心包摩擦音
      • 血压
        • 早期血压可增高，几乎所有病人都有血压下降
      • 其他
        • 可有心律失常，休克，心力衰竭
  • 实验室检查
    • 起病24-48h内，白细胞，中性粒，红细胞沉降率，C反应蛋白上升，嗜酸性粒细胞下降
  • 放射性核素
  • 超声心动图
  • 心电图
  • 并发症
    • 乳头肌功能失调或断裂
    • 心脏破裂
    • 栓塞
    • 心室壁瘤
    • 心肌梗死后综合征
  • 治疗
    • 监护和一般治疗
      • 休息
      • 监测
      • 吸氧
      • 护理
      • 建立静脉通道
    • 解除疼痛
      • 吗啡2-4g静脉注射
      • 硝酸酯类
      • β受体拮抗剂
    • 抗血小板治疗
      • 阿司匹林，P2Y12
    • 抗凝治疗
    • 再灌注心肌治疗
      • 经皮冠状动脉介入治疗
      • 溶栓疗法
• 心绞痛
  • 分类
    • 心绞痛：<15min（心肌缺血引起）
    • 劳力性心绞痛：运动诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解
    • 初发型劳力性心绞痛：首发症状<1~2个月
    • 稳定性劳力性心绞痛：病程稳定1个月以上
    • 恶化性劳力性心绞痛
    • 自发性心绞痛：胸痛发作与心肌需氧量增加无关，疼痛时间过长，程度较重，不易为硝酸甘油缓解
    • 特例：变异型心绞痛：短暂ST段抬高
• 心肌梗死
  • 常为冠状动脉粥样硬化所致，诱因不明显，常在安静时发作，硝酸甘油不能缓解，相应导联常有ST段抬高，肌钙蛋白I/T增高，有血流动力学改变