肝肿瘤

肝肿瘤思维导图，分为肝恶性肿瘤、转移性肝癌 Metastatic Liver Cancer、肝良性肿瘤的知识，快来看。

肝肿瘤

• 肝恶性肿瘤
  • 原发性肝癌(Primary liver cancer)
    • 概述
      • 是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤
      • 分类
        • 肝细胞癌HCC：最常见
        • 肝内胆管癌ICC
        • HCC- ICC混合型
      • 流行病学
        • 我国第四位的常见恶性肿瘤
        • 我国第三位的肿瘤致死病因
        • 40-50岁多见 , 男性多于女性
    • 临床表现
      • 症状
        • 早期缺乏典型症状，出现明显症状多属中晚期
        • 肝区疼痛 多属持续性钝痛、胀痛 破裂出血 剧烈疼痛
        • 消化道症状 没有特异性
        • 发热 低热
        • 其他表现 表现多样
      • 体征
        • 肝脏肿大
        • 黄疸
        • 腹水
      • 并发症
        • 癌肿破裂出血(主要)
        • 上消化道出血
        • 其他 肝衰竭 肝性昏迷 继发感染
    • 辅助检查
      • 实验室检查
        • 血清标志物检测
          • AFP : ≥400μg/L g/L ，排除妊娠、慢性或活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤 30% 阴性
          • 甲胎蛋白异质体( AFP-L3) ： 特异性较高，有助于鉴别肝癌特异性较高，有助于鉴别肝癌 / 肝炎由来的 AFP ，与 AFP 联合有助于提高诊断率
          • 异常凝血酶原( PIVKA-II )： 特异性较高，有助于鉴别肝癌特异性较高，但肝癌早期阳性率较低，与 AFP 联合，可提高诊断率
          • α-L- 岩藻苷酶( AFU )： 特异性较高，有助于鉴别肝癌特异性较低，且诊断标准不明确。与 AFP 联合， 可提高诊断率
          • 血清酶学 ALT AST ALP (缺乏特异性)
          • CEA (缺乏特异性)
          • CA199 (缺乏特异性)
      • 影像学表现
        • 超声
          • 筛查首选
          • 超声造影可提高诊断率
          • 操作简便、灵活直观、无创便携
          • 内以低回声为主
        • 选择性肝动脉造影
          • 准确率高
        • CT
          • 准确率高
          • 强化方式: 动脉期早期增强，门脉期及更后期廓清，即“快进快出”
        • MRI
          • 无辐射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像
          • T1 期稍低或等信号， T2 期呈等或稍高信号，弥散加权呈高信号
        • 活检
          • B超定位肝穿刺
        • PET/CT
          • 不常用
        • 数字减影血管造影DSA
          • 准确率高
          • 一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行 DSA 检查
          • 肝癌在 DSA 的主要表现是肿瘤内异常血管显影和肿瘤染色
          • 多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等
        • 经皮肝穿刺活检
          • 存在一定的假阴性率，阴性结果不能完全排除肝癌的可能
    • 鉴别诊断
      • 转移性肝癌
        • 有其他脏器原发癌的相应症状或手术史
        • 多无肝炎病史及肝硬化背景
        • AFP 多阴性 CEA 可增高 CT 、 MRI
      • 肝硬化结节
        • 鉴别困难 CT 、 MRI
      • 肝良性肿瘤
        • 病情发展慢、病程长 常不伴肝硬化
        • AFP 超声 CT 、 MRI
      • 邻近器官的肿瘤
        • 可有相应的症状
        • AFP CT 、 MRI 特殊检查(肾盂造影、胃肠钡餐、肝动脉造影等)
    • 病因
      • 尚未完全清楚，和以下可能有关
      • 肝硬化
      • 病毒性肝炎
      • 黄曲霉素
      • 脂代谢紊乱
      • 其他 环境、饮酒、遗传等
    • 病理
      • 按形态分
        • 巨块型，直径〉 10cm ，周边常有散在卫星结节
        • 多结节型，最常见，瘤结节多个散在，大小不等
        • 弥漫型，少见，结节较小，与肝硬化结节相似
      • 按大小分
        • 微小肝癌≤ 2cm
        • 小肝癌(≤ 3cm )
        • 大肝癌( 5cm< ，≤ 10cm )
        • 巨大肝癌≥ 10cm
      • 按组织学分
        • 肝细胞性
        • 胆管上皮
        • 混合性
    • 转移途径
      • 肝内转移：特异性较高，最常见 (容易侵犯门静脉分支，形成门静脉癌栓)
      • 血行肝外转移：肺(最常见)、骨、脑
      • 经淋巴途径：至肝门、胰周、腹膜后、主动脉旁、锁骨上淋巴结
      • 直接蔓延：膈肌、结肠
    • 治疗
      • 原则
        • 早期诊断，早期治疗，以手术为主的综合治疗 提倡多学科诊疗团队的模式( MDT )， 避免单科治疗的局限性
      • 一般治疗
        • 营养、支持治疗
      • 抗病毒治疗
        • 抗 HBV 病毒治疗 (阿德福韦、恩替卡韦、替诺福韦等)
        • 可以降低术后复发率
        • 应贯穿肝癌治疗的全过程
      • 手术治疗
        • 部分肝切除术 首选治疗
          • 适应症
            • 一般情况: 无严重基础疾病，能耐受全麻手术 肝功能 A 级，或 B 级经保肝治疗后达 A 级 肝外无广泛转移
            • 肝切除术的基本原则: 彻底性：完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤 安全性：保留有足够功能肝组织(具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流)以术后肝功能代偿，降低手术死亡率及手术并发症
        • 根治性切除
          • 单发微小肝癌 / 小肝癌 单发外生性生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏组织 <30% 肿瘤 <3 个，局限于一段或一叶
        • 姑息性切除
        • 肝移植
          • 原则上肝功能 C 级的小肝癌
        • 消融治疗
          • 适用于单个肿瘤直径≤ 5cm或肿瘤结节不超过 3 个、最大肿瘤直径≤ 3cm
        • 经肝动脉化疗栓塞 (TACETACE )
          • 适用于 ( 1 )肿瘤≧ 4 个，伴血管侵犯及部分肝外转移的患者，肝功能 Child- Pugh A 或 B 级， ECOG 评分 0-2 ( 2 )可以手术切除，但由于其他原因不能或不愿接受手术者 ( 3 )多发结节型肝癌 ( 4 )门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成癌 ( 5 )肝肿瘤破裂出血 ( 6 )肝癌切除术后， DSA 造影可以早期发现残癌或复发灶，并给予介入治疗
        • 方式
          • 解剖性肝切除 / 非解剖性肝切除
          • 开腹 / 腹腔镜手术
        • 预后
          • 肝癌 <5cm 者 5 年总体生存率( OS ): 30-50%
          • 微小肝癌 5年 OS : 90%
          • 小肝癌 5年 OS : 75%
      • 放射治疗
        • 适应症
          • 对伴有门静脉 / 下腔静脉癌栓或肝外转移的肝癌病人，多属于姑息性放疗
          • 中央型肝癌切缘距肿瘤≤ 1cm 的窄切缘术后可以辅助放疗
        • 方式
          • 三维适形放疗 (3-D CRT) 、调强放疗( IMRT )、图像引导放疗 ( IGRT )或立体定向放疗( SBRT )
      • 全身治疗
        • 靶向治疗
        • 系统化疗
        • 免疫治疗
        • 中药治疗
      • 复发肝癌的治疗
        • 局部复发者：再次手术，消融治疗
        • 不能手术者：TACE，放疗，系统治疗
      • 并发症的治疗
        • 主要是肝癌破裂出血
        • 一般情况良好，病灶局限，急诊行肝切除术 肝动脉结扎术 射频、微波 填塞止血 TACE
    • 预防
      • 高危人群的监测筛查
        • 具有 HBV 肝炎病毒和 / 或 HCV 肝炎病毒感染者
        • 长期酗酒者
        • 非酒精脂肪性肝炎者
        • 食用被黄曲霉毒素污染食物者
        • 各种原因引起的肝硬化者
        • 有肝癌家族史等的人群者
        • 年龄 40 岁以上的男性风险更大
      • 筛查方式 AFP 和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段
      • 随访时间 建议高危人群每隔 6 个月进行至少一次检查
      • 防治乙肝
      • 治疗丙肝
      • 预防肝硬化
      • 注意饮食卫生
• 转移性肝癌 Metastatic Liver Cancer
  • 概述
    • 身体其他部位的肿瘤转移到肝，其组织学特征与原发癌肿相同
  • 临床表现
    • 以肝外原发肿瘤为主要表现
    • 结节较小时，多无症状
    • 肿瘤增大时，可表现为占位效应
    • 晚期，黄疸、腹水、贫血
  • 辅助检查
    • 肿瘤标志物: AFP 升高(少见) CEA 、 CA125cm 、 CA199
    • 超声检查:牛眼征，靶征
    • CT 检查:牛眼征
    • MRI 检查:环靶征或者亮环征
    • 所有影像表现：肿瘤的乏血供特性，周边水肿或富血供有关
    • 总
      • 典型的乏血供肝脏转移瘤
      • 常见边缘强化
      • 延迟期中央强化伴边缘廓清
  • 诊断
    • 鉴别诊断
      • 原发性肝癌
      • 肝良性肿瘤
      • 肝脓肿
    • 诊断思路
      • 肝外原发肿瘤病史 影像学肝多发占位，环形强化表现 AFP 正常 穿刺活检(金标准)
  • 病因
    • 转移途径
      • 经门静脉 ( 结直肠癌、胰腺癌、盆腔部位的肿瘤）
      • 经肝动脉 (肺癌、乳腺癌、肾癌等)
      • 经淋巴回流 (胆囊癌)
      • 直接蔓延 (胃癌、胆囊癌)
    • 病理
      • 单发或多发 灰白色、质地硬 界限清楚 组织结构与肝外原发灶相似
  • 治疗
    • 一般治疗
    • 药物治疗:积极治疗原发肿瘤
    • 手术治疗原则
      • 适应症:肝内病灶和原发灶均可切除 可先处理原发灶，二期处理肝转移灶 原发灶和肝转移灶同期切除 局部挖除为主，在保证切缘的同时最大限度保留肝组织 肝段 / 肝叶切除 肝移植(有争议)
    • 其它:不适宜手术或不能切除者
      • 区域灌注化疗 消融治疗 包括射频、微波、 HIFU 、 PEI 、冷冻 TACE
    • 原发性肿瘤治疗为主，肿瘤局限肝脏无其他部位转移者，首选手术切除
• 肝良性肿瘤
  • 概述
    • 肝海绵状血管瘤最常见，还包括肝腺瘤、肝局灶性结节性增生、血管平滑肌脂肪瘤、神经纤维瘤、粘液瘤等
    • 流行病学: 发病率 1-7% 女性多见 可单发或多发 右肝多见
  • 临床表现
    • 多无症状 大者，占位压迫效应 自发性破裂者罕见
  • 诊断
    • 主要依靠影像学检查
    • B 超 中强或等回声
    • CT 快进慢出
    • MRI 灯泡征( T2W1)
  • 肝血管瘤
    • CT 平扫边界清楚的低密度， T1 低信号， T2 高信号
    • 早期强化，进行性强化
    • 边缘性、结节状、不连续强化，逐步向中心发展，持续至平衡期，并且平行于肝血管的增强
  • 病因病理
    • 发病机制
      • 不完全清楚 胚胎性血管发育异常 雌激素、孕激素
    • 病理
      • 质地柔软，切面呈蜂窝状 充满血液
  • 治疗
    • 随访观察: 3-6 个月 B 超。绝大部分肝血管瘤无需治疗
    • 手术指征: 肿瘤〉 10cm 5cm-10cm ，位于肝脏边缘 3-5cmcm ，有症状或不排除肝癌可能者
    • 方式: 肝切除是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方式。 “ 剜除术”，肝叶切除术，肝动脉结扎(不能切除者)
    • 其他：TACE，射频，微波，放疗
  • 预后与预防
    • 肝血管瘤是良性肿瘤，不会癌变
    • 肝血管瘤术后复发:新长的肝血管瘤与原来切除的肝 血管瘤没有任何关系，其来源是肝脏上的其他部位新发的肝血管瘤
    • 预后良好
    • 无法预防