胰腺癌及壶腹周围癌

胰腺癌及壶腹周围癌，需要掌握: 胰腺癌及壶腹周围癌的临床表现、诊断要点及治疗原则。 熟悉:胰腺癌及壶腹周围癌的治疗方式。 了解:胰腺癌及壶腹周围癌的病因、发病机制以及病理生理。

胰腺癌及壶腹周围癌

• 学习目标
  • 掌握: 胰腺癌及壶腹周围癌的临床表现、诊断要点及治疗原则。 熟悉:胰腺癌及壶腹周围癌的治疗方式。 了解:胰腺癌及壶腹周围癌的病因、发病机制以及病理生理。
• 胰腺癌 pancreatic carcinoma
  • 概述
    • 恶性程度极高，预后最差的肿瘤之一
    • 早期确诊率低，中晚期手术切除率低
    • 多发生于40～70岁的中老年，男女发病比例1.5:1
    • 部位：胰头部75%，其次为胰体尾部，全胰少见。
  • 诊断
    • 临床表现
      • 早期无典型症状: 上腹饱胀不适、上腹痛、食欲减退、消化不良等
      • 主要症状:黄疸
      • 腹部包块，胆囊增大，库瓦西耶征(Courvoisier sign)
      • 主要临床表现之一:消瘦乏力
    • 实验室检查
      • 血清生化检查 AKP、γ-GT、 LDH、TBIL (无特异性)
      • 免疫学检查： CA19-9（较敏感、特异性好）
      • 基因检测 K-ras突变 90%~100%
    • 影像学检查
      • 腹部超声 筛查首选
        • 胰腺实质内边界不清的异常回声 肿瘤压迫胆总管:肝内外胆管扩张、胆囊增大及胰管扩张 内镜超声能发现直径<1.0 cm的肿瘤
      • 腹部CT
        • 诊断胰腺癌最主要的影像检查。
        • 能清楚显示肿瘤位置、与邻近血管的关系及淋巴结转移情况。
        • 直接征象
          • 平扫: 肿块密度常于临近胰腺组织，局限性隆起或不规则肿大
          • 增强: 强化不明显，呈相对低密度
        • 间接征象: 胰管和胆总管扩张(“双管征”)，胰周血管受累， 腹膜后淋巴结肿大。
      • 磁共振胆胰管造影(MRI及MRCP)
        • 显示胰胆管梗阻的部位和扩张程度
        • 直接征象: T1WI上肿块信号强度稍低于正常胰腺 T2WI上可表现为不均匀高信号，坏死灶则信号更高
        • 间接征象: 扩张的胰、胆管在T2WI和MRCP上清晰显示
        • 能发现胰周和血管侵犯、淋巴结转移和肝转移
      • 逆行胰胆管造影ERCP
        • 显示狭窄、管壁僵硬、中断、移位、不显影
        • 收集胰液进行细胞学、相关肿瘤标志物和基因检测
        • 胰管刷获取细胞学标本进行检查
        • 经内镜放置鼻胆管或内支架(stent)引流减黄
      • 经皮肝穿刺胆管造影及置管引流(PTC及PTCD)
        • 适用于深度黄疸且肝内胆管扩张者
        • 可清晰地显示梗阻的部位，胆管扩张的程度、狭窄、中断、 移位及胆管僵硬改变等
      • 正电子发生断层扫描（PET)
        • 癌肿部位局限性氟化脱氧葡萄糖(FDG)摄取增加而呈异常浓聚灶，胰腺外的异常浓聚灶则应考虑转移病灶
        • 判断其他器官转移有重要意义
    • 鉴别诊断
      • 慢性胰腺炎: 上腹部胀满不适、腹泻、食欲缺乏、消瘦、反复发作胰腺炎等为主要临床表现;诊断困难时深部细针穿刺或胰腺活检有助于鉴别
      • 壶腹部癌和胆总管癌: 黄疸出现时间较早，常为首发症状;MRI有助于鉴别。
      • 胰腺囊腺瘤、囊腺癌与胰腺内分泌肿瘤: CT显示胰腺内囊性占位，囊腔不规则
      • IgG4相关性胰腺炎 自身免疫疾病;有时以胰头占位为主要表现，CT及MRI检查与胰头癌鉴别困难;穿刺活检及血IgG4升高有助于鉴别
    • 诊断思路
  • 病因和发病机制
    • 病因
      • 饮酒
      • 吸烟
      • 遗传因素
      • 糖尿病
      • 长期接触化学试剂
      • 高热量，高脂肪食物
  • 病理学与病理生理学
    • 组织学类型
      • 腺癌: 胰腺导管腺癌(PDAC)，此型约占80%， 来自导管上皮，排列成腺样
      • 胰腺上皮内瘤(PanIN): 癌前病变
      • 未分化癌: 癌细胞排列无腺体结构。
      • 鳞状细胞癌: 少见，来自胰腺管上皮的鳞状化生
    • 胰腺癌的转移和扩散途径: 局部浸润和淋巴转移
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 静脉高能营养和氨基酸
      • 多种维生素及胰酶片
      • 中链脂肪酸
      • 阶梯止痛治疗
      • 减黄治疗
    • 药物治疗
      • 5-Fu和吉西他滨
      • 四氢叶酸
      • 丝裂霉素、阿霉素、链脲酶素、卡培他滨、铂类等
    • 外科治疗
      • 胰十二指肠切除术（Whipple手术）
        • 切除范围：胰腺头部、肝总管以下胆管、远端胃、十二指肠和部分空肠
        • 清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及肠系膜血管根部淋巴结，胆、胰、胃肠重建
        • 手术入路:开腹手术、腹腔镜手术、达芬奇机器人辅助下手术
      • 保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)
        • 保留了全胃、幽门和十二指肠球部，其他的切除范围与经典的胰十二指肠切除术相同。
      • 手术并发症
        • 出血
        • 胰瘘
        • 腹腔感染
        • 胃肠功能障阻
        • 肿瘤复发转移
      • 姑息性手术 对不能切除的胰腺癌，对黄疸者行胆-肠内引流术
      • 内镜治疗
        • 解除梗阻性黄疸:ENBD、ERPD
        • 解除消化道梗阻:十二指肠支架置入术
      • 超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术，缓解疼痛
      • 介入化疗
    • 其他治疗
      • 免疫及基因治疗:正在探索研发
      • 主要是CTLA-4和PD-1的抑制剂
    • 预后
      • 手术切除率仅15%-20%
      • 胰腺癌术后5年生存率仍低于10%，术后平均生存17.6个月
• 壶腹周围癌 periampullary adenocarcinoma
  • 概述
    • 包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠乳头腺癌
    • 较易及时发现和早期诊断
    • 多见于40~70岁的男性
    • 壶腹部癌的恶性程度明显低于胰头癌
  • 诊断
    • 临床表现
      • 主要症状:黄疸(出现较早)
      • 胃肠道出血
      • 腹痛
      • 消瘦乏力等
    • 实验室检查
      • 血清生化检查 AKP 、 γ-GT 、 LDH、TBIL (无特异性)
      • 免疫学检查 CA19-9(较敏感、特异性好)
      • 其他检查 十二指肠引流液及便隐血检查
    • 影像学检查
      • 腹部超声 早期即可发现胆管、胰管扩张
      • CT 病变近端的胆总管、胰管扩张，于梗阻部位突然狭窄、中断 管腔内见软组织肿块影
      • MRI及MRCP 胆总管末端狭窄或完全中断 平扫:T1WI上信号稍低于肝实质，在T2WI 上呈稍高信号 增强:动脉期肿块中度强化，强化持续时间长
      • ERCP 确诊的主要手段 直接窥视乳头、活检，并可向乳头内插管，行胰、胆管造影
    • 鉴别诊断
      • 胰腺癌、胆总管结石、慢性胰腺炎等
      • 壶腹周围癌三种类型之间相互鉴别
    • 诊断思路
      • 临床表现: 黄疸呈波浪式变化， 胆囊肿大和上消化道出血等表现
      • 实验室检查和影像学检查
      • ERCP检查具有重要意义
  • 病理学与病理生理学
    • 大体形态:肿块型和溃疡型
    • 组织类型以腺癌最多见，其次为乳头状癌、粘液癌
  • 治疗
    • 手术方式同胰头癌
    • 经内镜放置内支架或行胆肠吻合术以解除黄疸
  • 预后
    • 从起病到死亡，平均寿命1年左右
    • 胰十二指肠切除术后预后好
    • 扩大根治术治疗的5年存活率为4%