内分泌

内分泌 （internal secretion）是外分泌的对应词，是由C·Bermard（1859）所命名，即机体组织所产生的物质不经导管而直接分泌于血液（体液）中的现象。包括4个概念：1）内分泌；2）内分泌系统；3）“内分泌紊乱”的简称；4）“内分泌系统疾病”的简称。1）内...

内分泌

• 总论
  • 雌激素正反馈，其他负反馈
  • TRH-TSH-甲状腺释放T3、T4
  • CRH-ACTH-肾上腺
  • GnRH-LH/促卵泡生成素
• 甲亢
  • 生理功能
    • 分泌
      • 滤泡细胞合成T3少 T4多
      • 滤泡旁细胞--降钙素
        • ps甲状旁腺--升钙素
    • 甲状腺激素生成
      • 蛋白质+碘=甲状腺激素;在TPO（甲状腺过氧化物酶）催化下
      • 甲状腺可以聚碘
        • 2h>25% 24h>50%则为甲亢
        • 治疗 131I（类似小太阳将周围的I清除）
  • 解剖
    • 动脉
      • 甲状腺上A
        • 颈外A
      • 甲状腺下A
        • 锁骨下A
      • 甲状腺最小A
        • 无名A
    • 神经
      • 迷走神经
        • 喉返神经
          • 单侧 声音嘶哑
          • 双侧 呼吸困难
          • 避免：结扎甲状腺下动脉远离甲状腺下级
        • 喉上神经
          • 内支（感觉）呛咳
          • 外支（运动）声调降低
          • 避免：结扎甲状腺上动脉时紧贴甲状腺上级
  • 治疗
    • 药物（首选）
      • 硫脲类
        • 丙硫氧嘧啶(起效快)
          • 严重的肝毒性
          • 甲状腺危象和妊娠期前期使用
      • 咪唑类
        • 他巴唑（首选）
        • 优点 起效稳定
        • 胎儿畸形
        • 妊娠晚期
      • 副作用
        • 都导致粒细胞减少，引起感染
        • 白细胞3.0 中粒1.5--停药
        • 白细胞4.0 中粒>1.5--升白细胞的药物
        • 肝功能损伤
    • 131I
      • β射线
      • 2-4周症状减轻，6-12周甲状腺功能恢复正常
        • 完全发挥作用需要3个月，过早进行第二次治疗可促发甲低
      • 适应症
        • ＞Ⅱ度
        • 手术禁忌症患者，心脏病、肝肾疾病等
        • 浸润性突眼
      • 禁忌症
        • 妊娠、哺乳
        • 青少年--易导致甲状腺癌
    • 复发问题
      • 药物治疗后→手术
      • 131I后→药物治疗
      • 手术后→131I
    • 碘剂：只能用于：甲状腺危象、甲状腺术前准备
    • （外科）手术
      • 术前准备
        • 方案一：单用碘剂:使用2~3周→减少甲状腺激素释放、腺体充血减少变小变硬→手术
        • 方案二：联合用药（夹心饼干）
          • 术前7-10天碘剂--减少T3、4释放－减少甲状腺充血
          • 丙硫氧嘧啶--减少T3、4合成
          • 继续使用碘剂
            • 丙硫氧嘧啶会导致甲状腺水肿--术中出血增多--引起甲状腺危象--故用碘剂缩小甲状腺
        • 方案三：丙硫氧嘧啶+碘剂
        • 方案四：单用普萘洛尔，若上述药失效心率还是快则使用普纳洛尔
        • 方案五：碘剂+普萘洛尔
      • 适应症（姐胸高4米6压额）
        • 妊娠中期
        • 压迫症状
        • 结节性甲亢
        • 胸骨后甲状腺肿
        • 怀疑恶变
        • 高功能腺瘤
      • 禁忌症
        • 青少年--呆小症
        • 浸润性突眼
        • 不能耐受手术
    • 妊娠期治疗（药物→复发→手术）
      • T1(1~3月)：首选丙硫氧嘧啶
      • T2(4~6月)：甲巯咪唑、手术
      • T3(7~9月)：甲巯咪唑
    • 当甲亢缓解，甲状腺继续进行性增大，使用甲状腺素片
  • 检查
    • TSH↓（最敏感）
    • T3、4↑
      • TT4结合蛋白质--不准确
      • FT3（更精准） FT4---更准确
      • TT3结合蛋白质--不准确
    • I摄取率
      • 2h>25% 24h>50%则为甲亢
    • 基础代谢率
      • 轻20%~30%
      • 中30%~60%
      • 重>60%
  • 病因
    • 80%甲状腺弥漫性毒性肿大（均匀的增大T3、4增加）---Graves病
      • 发病病因
        • 遗传
        • 环境因素
          • 细菌感染
          • 性激素
          • 应激
        • 自身免疫
      • 发病机制
        • 自身免疫性疾病
          • 抗体
            • 主要抗体---TSH受体抗体（TRAb）
              • 90%-100%未经过治疗的GD患者TRAb阳性
              • 刺激性Ab---TSAb
                • T3、4↑甲亢
                • 体内B淋巴细胞可以释放TSAb
              • 阻断性Ab---TSBAb
                • T3、4↓
                • 通常导致自身免疫性甲状腺炎
            • 次要抗体
              • TPOAb甲状腺过氧化物酶抗体
              • TgAb（甲状腺球蛋白抗体）
          • 病理
            • 滤泡上皮增生
            • 胶质减少
            • T细胞增生为主（自身免疫性疾病）
          • 体征
            • 弥漫性、对称性甲状腺肿大、无压痛
            • 血管杂音
            • 眼征
              • 浸润性突眼
                • 淋巴T细胞浸润、粘多糖、糖胺聚糖、透明质酸
                • 眼睑水肿、结膜充血
                • 眼球活动受限、闭眼障碍
                • 溃疡、双眼向下看，出现白色巩膜
              • 单纯性突眼
                • 交感神经兴奋
                • 眼睑眼外部改变、球后不改变
          • 特殊类型
            • T3型甲亢
              • T3>T4
            • 甲状腺危象
              • 甲状腺激素大量入血
              • 症状
                • 高热≥39度
                  • 首选物理降温
                  • 不建议NSAIDs
                • 心率>120
                • 焦虑昏迷嗜睡
                • 恶心、呕吐、腹泻
              • 治疗
                • 糖皮质激素（氢化可的松）+丙硫氧嘧啶+I剂+普纳洛尔
                • 不宜使用咪唑类药物、不宜使用地塞米松、不宜使用乙酰水杨酸制剂（阿司匹林）
            • 淡漠型甲亢
              • 老年人+T3、4↑+TSH↓+淡漠
            • Graves"眼病
              • 男性多见
      • 临床表现
        • 甲状腺毒症
        • 高代谢
        • 心血管
          • 脉压大 心率快
          • 最常见 房颤
          • 偶尔见房室传导阻滞
        • 消化：肝大 黄疸、腹泻
        • 精神：躁狂
        • 肌肉骨骼
          • 周期性瘫痪
            • 甲状腺激素促进K+流向细胞内--低钾--肌无力
            • 男性多见
            • 下肢多见
            • 诱因
              • 治疗高钾（胰岛素+葡萄糖）
              • 激烈运动
          • 近端肌肉无力萎缩--甲亢性肌病
        • 少数胫前粘液水肿
    • 结节性甲亢（结节分泌T3、4）
    • 高功能腺瘤Pulmer Disease
    • 亚甲炎
• 甲减
  • 分类
    • 原发性（甲状腺性甲减）95%
    • 中枢性
    • 甲状腺激素抵抗综合征
  • 病因
    • 最常见自身免疫性：TSBAb
      • 自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）
    • 甲状腺手术、131I
  • 临床表现
    • 粘液性水肿+畏寒怕冷+便秘
    • 粘液性水肿昏迷→补充甲状腺激素
  • 实验室检查
    • TSH↑最敏感
    • T4↓
    • TRH兴奋实验
      • TRH不升高→垂体性甲减
      • TRH延长升高→下丘脑性甲减
      • TRH升高→原发性甲减
  • 鉴别诊断
    • 低T3综合征：FT3↓、TT3↓、rT3↑
  • 治疗
    • 左甲状腺激素终身服药
• 肾上腺疾病
  • 解剖和生理
    • 肾上腺
      • 皮质
        • 球状带--醛固酮（保钠保水排钾排氢）
          • 原发性醛固酮增多症
          • 临床表现
            • 早期：高血压
            • 典型：高血压+低血钾
              • 低血钾---无力+肠麻痹+心脏U波
          • 检查
            • B超检查
            • 血生化：高血压、低血钾高尿钾
            • 代谢性碱中毒
            • RAAS系统：肾素↓、血管紧张素↓
          • 治疗
            • 首选：螺内酯（保钾利尿剂）安体舒通
            • 禁用：呋塞米--低钾
            • 肾上腺病--手术治疗
        • 束状带--糖皮质激素
          • 糖皮质激素增多（Cushing）
            • 病因
              • CRH--ACTH--糖皮质激素
              • 分类
                • 依赖ACTH
                  • 70%垂体微腺瘤、大腺癌
                    • Cushing病
                  • 异位ACTH综合征---小细胞肺癌
                  • 弥漫性增大
                • 不依赖ACTH
                  • 肾上腺皮质癌
                    • ACTH↓--保钠排钾↑--低钾--碱中毒
                  • 肾上腺腺瘤
                  • 局部增大
            • 表现
              • 糖皮质激素作用
                • 轻度保钠排钾--高血压
                • 升高血糖--糖尿病
                • 抑制免疫作用
                • 性功能减低
              • 早期：高血压
              • 典型满月脸 水牛背 宽大紫纹，但是早期不明显
            • 实验室检查
              • 血、尿皮质醇↑
              • 低钾碱中毒：重型疾病
              • 分泌昼夜规律消失
              • 抑制实验（正常人尿中的皮质醇50%）
                • 小剂量地塞米松抑制实验
                  • Cushing综合征
                • 大剂量地塞米松抑制实验
                  • Cushing病
              • CRH/ACTH兴奋实验
                • 异位ACTH综合征对CRH兴奋实验无反应【头、胸之间】
                • 肾上腺瘤对ACTH兴奋实验无反应·【胸、腰之间】
            • 治疗
              • Cushing病---手术切除，经蝶窦
              • 异位ACTH--治疗原发病灶
              • 肾上腺腺瘤--手术切除--长时间使用糖皮质激素--代偿后停药
              • 肾上腺皮质癌→早期手术、晚期糖皮质激素拮抗剂
          • 皮质醇减退
            • 肤色白 毛发浓密 低血压
            • ps与多囊软巢综合征鉴别
        • 网状带--性激素
      • 髓质
        • 嗜铬细胞瘤
          • 病因
            • 90%在肾上腺
            • 10%其他部位发生（腹主动脉常见）
          • 机制
            • 持续/间接分泌儿茶酚胺：分泌多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素
            • 舒血管肽、P物质--面部潮红
            • 鸦片肽、生长激素--便秘
            • 血管活性肽、血清素、胃泌素--腹泻
            • 神经肽--面色苍白、血管收缩
          • 临床表现
            • 阵发性高血压+间歇性血压正常【各种血压特点】
            • 肿瘤--坏死--儿茶酚胺下降--低血压、休克
            • 高血糖+低血钾+高血钙
            • 肠道：肠扩张、肠坏死、肠穿孔、便秘
            • 肾衰
            • 胆结石
          • 实验室检查
            • VMA、MN、NMN↑
          • 治疗
            • 确诊就手术
            • 术前：α受体拮抗剂降血压（酚苄明）≥2周，用到手术前1天为止
              • 不能单独使用：β受体阻断剂（心率↑）→会舒血管抑制血压↑
            • 术中：低血压、先扩容、不用缩血管药物
            • 术后：1月后再判断
• 糖尿病DM
  • 解剖、生理
    • 胰腺
      • 外分泌功能--胰蛋白酶
      • 内分泌功能
        • B细胞Ⅰ型DM--胰岛素--进入血管---肝促进糖原合成/脂肪刺激利用糖/肌肉刺激利用糖Ⅱ型DM--血糖升高--渗透性利尿--糖尿--多尿、多饮、多食、消瘦--糖尿病酮症酸中毒16.7~33、高渗性非酮症昏迷>33
  • 病因
    • Ⅰ型DM
      • 胰岛素绝对 不足
      • 胰岛素依赖性糖尿病
      • 免疫介导---青少年；B细胞抗体（+）
      • 特发性--B细胞抗体（-）
      • 补充胰岛素
      • 易并发糖尿病酮症酸中毒
      • 死亡原因：糖尿病肾病
    • Ⅱ型DM
      • 胰岛素分泌不足
      • 胰岛素抵抗
      • 中老年人
      • 降糖药物--胰岛素
      • 不容易并发酮症酸中毒
      • 死亡原因：心脑血管并发症
      • 高渗性昏迷
    • 其他DM
      • 青年人中成年发病型（MODY）
        • 25岁
        • 无酮症倾向，至少5年不需要胰岛素治疗
        • 常显遗传
        • 有三代或以上家族发病史
      • 线粒体突变DM
        • 伴神经性耳聋或神经肌肉表现
        • 母系传播
        • 发病早
        • 胰岛B细胞功能逐渐减退
        • 胰岛细胞抗体阴性
        • 身材多消耗
      • 糖皮质激素所致糖尿病
      • 妊娠期糖尿病
  • 临床表现
    • 渗透性利尿--糖尿--多尿、多饮、多食、消瘦（三多一少）
  • 检查
    • 唯一金标准：静脉血浆葡萄糖
    • 尿糖（+）---提示 不准确
    • 测血糖
      • 首选：抽血--血浆血糖（准确度更加高）
        • 血浆葡萄糖一般比全血葡萄糖大15%
      • 指尖血--全血血糖
    • 次选：OGTT实验(诊断糖尿病最有价值、最敏感)
      • 空腹--75g--30m1h2h3h>11.1
    • 符合其一就诊断为糖尿病
      • 空腹血糖=6.0（正常人）>=7.0（DM）
        • 空腹血糖受损
      • 餐后血糖=7.8（正常人）>=11.1（DM）
        • 糖耐量减低
    • 糖化血红蛋白GHbH1=3%~6%反应长时间（2-3个月）血糖情况(正常人）>=6.5%
    • 糖化血浆白蛋白（果糖胺）2-3w
    • 检查胰岛功能，不能诊断DM
      • 胰岛素释放实验
        • T1DM低下、T2DM（各种情况都可能发生）
      • C肽释放实验（不受外源影响，更好的反应）
        • 自己分泌胰岛素的功能
  • 治疗
    • 五驾马车（运动治疗+健康教育+血糖自测+降糖治疗饮食治疗)
    • Ⅰ型DM(注射胰岛素)
    • Ⅱ型DM(药物+胰岛素)
    • 药物
      • 非肥胖、低血糖：磺脲类+格列奈类+胰岛素【皇上+格格+姨太太】
      • 肥胖：α糖苷酶抑制剂+噻唑烷二酮类+双胍类【阿哥塞外吃瓜】
      • α-糖苷酶抑制剂
        • 小肠减少葡萄糖吸收
          • 阿卡波糖
            • 适合餐后高血糖（与食物一起服用）
            • 副作用
              • 胃肠道不适
      • 作用在胰腺的B细胞释放更多胰岛素
        • 副作用
          • 低血糖
          • 只能和长效胰岛素合用
        • 磺脲类（格列XX）
          • 格列美脲【美国最强大】
            • 作用最强
            • 适合非肥胖型Ⅱ型DM
          • 格列喹酮【龟公公肾不好】
            • 适用于肾功能不全
            • 代谢物由胆汁入肠道，很少经过肾排泄，肾功能不全安全，但是严重肾功能不全也禁用
          • 格列吡嗪、格列齐特【齐国、秦国头破血流】
            • 减轻血管病变
        • 格列奈类(XX列奈)
          • 瑞格列奈
          • 那格列奈
            • 适合非肥胖Ⅱ型DM
            • 更快作用--餐后高血糖
      • 促进肝脏合成糖、让脂肪和肌肉利用糖
        • 双胍类药物
          • 二甲双胍（胖子吃瓜拉稀乳酸中毒）
            • 适合肥胖型Ⅱ型DM（BMI>28）
            • 禁忌：肾功能不全
            • 副作用
              • 胃肠道不适
              • 最严重：乳酸酸中毒
      • 增敏剂
        • 格列酮类（XX列酮）（又名噻唑烷二酮类）
          • 罗格列酮
          • 吡格列酮
          • 禁忌
            • 副作用 水钠储留
              • 水肿患者
    • 胰岛素
      • 达到HBAC7%
      • 终身服药；消除症状；防止并发症；维持血糖
      • 适应症
        • Ⅰ型DM
        • 严重并发症者
        • 孕妇、手术、分娩
        • 新发病患者
        • 新诊断T2DM血糖明显升高
        • 消瘦患者
      • 分类
        • 速效--门冬胰岛素 赖脯胰岛素【普通、半慢】
        • 中效--低精蛋白胰岛素 中性精蛋白胰岛素【低精、慢】
        • 长效--甘精胰岛素 地特胰岛素 鱼精蛋白锌胰岛素 精蛋白胰岛素【精、特慢】
      • 低血糖
        • 黎明现象
          • 胰岛素夜间平稳--早晨交感N兴奋、糖皮质分泌增加--早晨高血糖
        • Somogyi效应
          • 夜间血糖不平稳低血糖--早晨因为夜间的低血糖导致反射性高血糖
      • 治疗
        • GLP-1受体激动剂：艾塞那肽
          • 肥胖2型DM
        • DPP-IV抑制剂：西格列丁
  • 并发症
    • 急性并发症
      • 糖尿病酮症酸中毒（DKA）
        • 1型DM
        • 昏迷+烂苹果味+深快呼吸
        • 检查
          • 血糖 16.7~33.3
          • 尿酮体（+++~++++）
          • 阴离子间隙增大
          • 代酸：kussmal呼吸
        • 治疗
          • 大量补液（生理盐水）--小剂量速效胰岛素
          • 每隔一小时检测血糖，血糖＜13.9时→胰岛素+糖水
        • 易导致低血钾：检测血钾
      • 高渗性高血糖昏迷
        • 2型DM
        • 昏迷+缺水更加严重
        • 检查
          • 血糖>33.3~66.6
          • 渗透压>320
          • 酮体（+~++）
        • 治疗
          • 同上
          • 血糖＜16.7时→胰岛素+糖水
    • 慢性并发症
      • 微血管病变
        • 糖尿病肾病
          • 患者≥10年病史+白蛋白+糖尿病视网膜
          • 分期（UAER：尿白蛋白排泄率）
            • Ⅰ：UAER正常
            • Ⅱ：正常白蛋白尿期UAER正常
            • Ⅲ：UAER20~200
            • Ⅳ：UAER>200ug/min、GFR下降
            • Ⅴ：UAER下降、GFR下降
        • 糖尿病眼病
          • 患者≥10年
          • 分期
            • Ⅰ微血管瘤
            • Ⅱ硬性渗出
            • Ⅲ棉絮状渗出
            • Ⅳ新生血管玻璃体出血
            • Ⅴ纤维血管增殖
            • Ⅵ失明
      • 大血管病变
        • 动脉粥样硬化
        • 病足--干性坏疽
      • 周围神经病变
        • 对称性双手麻木
        • 尿储留
      • 糖尿病足=足部溃疡+感染+深层组织破溃
  • 四大昏迷
    • DKA昏迷
      • 皮肤干
    • 高渗高血糖昏迷
      • 皮肤干
    • 乳酸酸中毒昏迷
      • 皮肤干
    • 低血糖昏迷
      • 皮肤潮湿
      • 治疗：推高糖