医学生基础知识-内科学-循环系统-中

内科学第二篇循环系统（中） 循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经、体液等组成，其功能是为全身组织器官运输血液，保证人体正常新陈代谢。循环系统疾病包含心脏病和血管病，合称心血管病，以心脏病最为多见。心血管病有较高的病死率与病残率。 本章包括心脏骤停与复苏、人工心脏起搏、心脏电复律和心血管病介入性治疗和高血压三个章节。

医学生基础知识—内科学—循环系统 — 中

• 高血压
• 健康的生活方式是高血压防治的基石 合理使用降压药物是血压达标的关键
• 服用降压药物
• 健康的生活方式
• 左主干较短或成角较小的回旋支病变
• 维持呼吸
• 防治急性肾损伤
• 血糖控制
• 防治脑缺氧和脑水肿
  • 降温
  • 控制抽搐和肌阵挛
  • 脱水
  • 高压氧治疗
• 维持有效循环
• • 治疗
  • 联合应用
    • 意义
      • 使高血压患者的血压达标率明显增加
      • 可减少单一药物剂量
      • 有可能减轻或抵消某些不良反应
    • 适应症
      • 2级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害的高危人群
      • 往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达标，可在原药基础上加量或可能需要3种甚至4种以上药物
    • 方法
      • 降压作用机制应具有互补性
      • 应具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应
    • 临床推荐
      • CCB+ARB
      • CCB+ACEI
      • ARB+噻嗪类利尿剂
      • ACEI+噻嗪类利尿剂
      • CCB+噻嗪类利尿剂
      • CCB+β受体阻滞剂
      • 主要推荐的优化方案
      • 利尿剂+β受体阻滞剂
      • α受体阻滞剂+β受体阻滞剂
      • CCB+保钾利尿剂
      • 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂
      • 次要推荐的方案
      • ACEI+β受体阻滞剂
      • ARB+β受体阻滞剂
      • ACEI+ARB
      • 中枢作用药+β受体阻滞剂
      • 非常规推荐的方案
  • 难治性高血压
  • 定义
    • 生活方式改善后，使用3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压或顽固性高血压。
  • 常见原因
    • ①未察觉的继发原因
    • ②治疗依从性差。
    • ③仍在应用升血压药物。
    • ④改善生活方式失败，体重增加，重度饮酒。
    • ⑤容量负荷过重，包括利尿剂治疗不足、高盐摄入等
    • ⑤容量负荷过重，包括利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入。
    • ⑥假性难治疗性高血压
      • 单纯性诊所高血压
      • 胳膊较粗时未使用较大的袖带
  • 处理方法
    • ①此类患者最好转至高血压专科治疗。
    • ②患者教育，提高用药的依从性，严格限制钠盐摄入
    • ③选用适当的联合方案。
    • ④调整联合用药方案。
    • 在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案
  • 高血压危重症
  • 高血压危象
    • ①高血压急症：伴有急性或进行性的中枢神经系统、心脏或肾脏等靶器官损害，包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、子痫等。
    • ②高血压亚急症：仅有血压突然显著升高，不伴有急性靶器官损害。
  • 高血压脑病
    • 由于过高的血压突破了脑血流自主调节范围，使脑组织血流灌注过多引起脑水肿。
    • 主要表现为严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷
  • 危重症处理
    • 详尽收集病史、体格检查及实验室检查结果，评价靶器官损害情况，确定是否为高血压危重症。
    • 处理高血压危重症时应根据患者具体情况做相应处理，最大限度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。
    • 初始阶段血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%
    • 在随后的2～6小时内将血压降至安全水平，一般为160/100mmHg左右，
• 高血压
• • 鉴别诊断
  • 肾实质性疾病
    • 是常见的继发性高血压病因之一
    • 肾实质性高血压的诊断依赖于：
      • 肾脏实质性疾病病史，蛋白尿、血尿及肾功能异常多发生在高血压之前或同时出现。
      • 体格检查往往有贫血貌、肾区肿块等·
  • 原发性醛固酮增多症
    • 典型症状体征
      • ①轻至中度高血压
      • ②多尿 口渴，尿比重下降，碱性尿和蛋白尿
      • ③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、手足麻木等
  • 嗜铬细胞瘤
    • 除表现为高血压外，还有向心性肥胖、面色红润、皮肤紫纹、毛发增多，以及血糖增高等表现。
  • 肾动脉狭窄
    • 根本特征是肾动脉主干或分枝狭窄，导致患肾缺血
  • 主动脉缩窄
    • 主动脉缩窄主要表现为上肢高血压，而下肢脉弱或无脉，双下肢血压明显低于上肢（ABI<0.9），听诊可发现狭窄的部位和程度
  • 病情评估
  • 诊断性评估
    • 对已明确诊断的高血压患者，诊断性评估包括是否有影响预后的心血管危险因素；是否存在靶器官损害；是否合并其他临床疾患
  • • I 用于为危险性分层的危险因素
  • 男性＞55岁
    • 女性＞65岁
      • 吸烟
  • 总胆固醇＞5.72mmol/L
    • 糖尿病
  • 早发心血管疾病家族史（发病年龄难＜55岁，女＜65岁
  • 诊断性评估
  • 预后
    • 影响预后的因素除血压水平外，还包括左心室肥厚程度、心脏功能、血小板功能、血流变状况等。年龄亦是病残和死亡的主要原因。我国高血压病的致死原因，以脑血管疾病居多，其次为心力衰竭和尿毒症。
  • 治疗
  • 目标
    • 般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下
    • 65岁+老年人，收缩压应控制在150mmHg以下
    • 脑卒中后的高血压患者，血压目标为<140/90mmHg
  • 非药物治疗（生活方式干预）
    • ①减少钠盐，增加钾盐，减少饱和脂肪和总脂肪摄入量
    • ②控制体重
      • ③戒烟
        • ④限止饮酒
    • ⑤运动
      • ⑥减轻精神压力，保持心理平衡。
  • 降压药物治疗
  • 基本原则
    • 小剂量
      • 优先选择长效制剂
    • 联合用药
      • 个体化
  • 常用药物
    • 钙通道阻滞药 （CCB）
      • 包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类
      • 如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、维拉帕米等
      • 心动过速与心力衰竭患者应慎用
    • 血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI）
      • 用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等。
      • 最常见的不良反应为持续性干咳
      • 禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女
    • 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （ARB）
      • 常用药包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等
      • 本类药不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，
      • 双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用
    • β受体阻滞剂
      • 常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等
      • 运动员慎用
    • 利尿剂
      • 包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等
      • 常用的噻嗪类利尿剂主要有氢氯噻嗪和吲达帕胺
    • α受体阻滞剂
      • 作为一般高血压治疗的首选药
      • 常用有哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪
    • 肾素抑制剂
      • 为一类新型降压药
      • 其代表药物为阿利吉伦
• 人工心脏起搏、心脏电复律和心血管病介入性治疗
• • 、
    • 高血压病
  • 高血压（hypertension）是一种以体循环动脉血压持续升高为特征的心血管综合征，动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害。
  • 流行病学
  • 我国的高血压病发病率逐年上升，女性高于男性，城市高于农村。2012年，我国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%，估计目前我国成人高血压患者约为2.6亿。
  • 血压水平的定义与分类
  • 单位：mmHg
    • 收缩压
      • 舒张压
  • 正常血压
    • ＜120
      • ＜80
  • 正常高值
    • 120-139
      • 80-90
  • 1级(轻度)
    • 140-159
      • 90-99
  • 2级(中度)
    • 160-179
      • 100-109
  • 3级(重度)
    • ≥180
      • ≥110
  • 单纯收缩期 高血压
    • ≥140
      • ＜90
  • 高血压
  • 病因和发病机制
  • 病因
    • 遗传因素
      • 双亲一方有高血压病者患病率高1.5倍
      • 双亲均有高血压者则高2～3倍
    • 危险因素
      • 高钠低钾饮食
      • 超重和肥胖
      • 吸烟、饮酒
      • 社会心理因素
      • 睡眠呼吸暂停
      • 他危险因素
  • 发病机制
    • 交感神经系统活性亢进
    • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活
    • 血管内皮功能紊乱
    • 胰岛素抵抗
    • 体液因素
  • 病理
  • 动脉
    • 小动脉
      • 小动脉病变是高血压病最重要的病理改变
      • 常累及腹腔器官、视网膜及肾上腺包膜的细动脉，最严重的是累及肾脏入球动脉，最终导致组织器官的缺血损伤
    • 大动脉
      • 主要病理改变为中膜内皮细胞肥大和增生
      • 中膜内胶原 弹性纤维及蛋白多糖增加使中膜增厚,累及冠状动脉 脑动脉及颈动脉
  • 心脏
    • 左心室肥厚
      • 是本病心脏最特征性的改变
      • 早期左心室以向心性肥厚为主，长期病变可导致心肌退行性改变
  • 脑
    • 造成脑血管从痉挛到硬化的一系列改变
    • 小动脉硬化→形成血栓→脑梗死
  • 肾脏
    • 肾小动脉病变最明显，主要发生在入球小动脉。
    • 早期外观无改变，随病变进展表现为颗粒性固缩肾
    • 最终可导致肾衰竭
  • 视网膜
    • 期表现为视网膜小动脉的痉挛，逐渐发生硬化，严重者可发生视网膜出血、渗出及视乳头水肿
  • 临床表现
  • 血压变化
    • 初期血压呈波动性，血压可暂时性升高，但仍可自行下降和恢复正常。
    • 随着病程迁延，血压逐渐呈稳定和持久性升高，此时血压仍可波动
  • 症状
    • 大多数患者起病隐袭，症状缺如或不明显
    • 有的患者可出现头痛、头晕、心悸、后颈部疼痛、后枕部或颞部搏动感
    • 病程后期心、脑、肾等靶器官受损或有并发症时，可出现相应的症状
  • 并发症
  • 心脏
    • 左心室肥厚的可靠体征为抬举性心尖搏动，表现为心尖搏动明显增强，搏动范围扩大及心尖搏动左移。
    • 合并冠心病时可有心绞痛、心肌梗死和猝死，晚期可发生心力衰竭。
  • 脑
    • 短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病及颅内出血等
  • 肾脏
    • 微量蛋白尿→蛋白尿，肾功衰退继而尿量减少，血中尿素氮、肌酐升高，最终发展为尿毒症。
  • 眼底
    • 眼底血管被累及可出现视力进行性减退。
  • 实验室及其他检查
  • 微量白蛋白尿（MAU）测定
    • 血液生化检查
  • 胸部X线检查
    • 心电图检查
  • 超声心动图检查
    • 颈动脉超声检查
  • 动态血压监测（ABPM）
    • 眼底检查
  • 诊断
  • 主要根据诊室测量静息坐位肱动脉部位血压值，非同日测量3次血压均高于正常可诊断为高血压。
  • 诊断包括
    • 鉴别原发性与继发性高血压
    • 高血压的分级及危险分层
    • 靶器官损害的程度
• • 并发症
    • 可出现心律失常、局部皮肤灼伤、栓塞、心肌损伤等。
  • 埋藏式自动心脏复律除颤器（ICD）
    • 临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的重要医学仪器
    • ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等，能在几秒内识别患者快速室性心律失常并能自动放电除颤，减少恶性室性心律失常的猝死发生率
  • • 心血管病介入性治疗
  • 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术
  • 适应证
    • 病变部位
      • 前降支或右冠状动脉近端或中段病变
      • 被保护的左主干病变
      • 冠状动脉搭桥术后大隐静脉桥病变
      • 血管开口处病变
    • 病变形态
      • 心或对称病变
      • 孤立的短病变或<20mm的管状病变
      • 滑或不规则病变，如溃疡等
      • PTCA术中轻度夹层或内膜撕裂并发症处理
      • 血管开口处病变
  • 禁忌证
    • 病变血管狭窄程度<50%或仅有痉挛
    • 无支架准备的左主干明显狭窄>50%
    • 三支血管病变合并左室功能障碍
    • 冠脉完全闭塞、多支弥漫性小血管病变等
  • 并发症
    • 病变血管狭窄程度<50%主要并发症为冠状动脉急性闭塞、动脉内夹层分离或撕裂、严重心律失常
  • 经皮穿刺冠状动脉内支架植入术
  • 适应证
    • 用于PTCA急性闭塞并发症
    • 用于PTCA术后再狭窄血管的再次PTCA时
    • 在搭桥术后静脉桥病变，术前预测PTCA术中内膜撕裂、急性闭塞及术后再狭窄可能性大的病例主动放置支架有助于提高PTCA临床效果，减少再狭窄发生率
    • PTCA结果不满意，残留狭窄明显的病变
  • 禁忌证
    • 有出血倾向，存在抗凝治疗禁忌证
    • 无保护的左主干病变
    • 等同左主干病变血管直径≤2mm，近端血管明显扭曲
    • 靶病变血管有大量血栓
  • 并发症
    • 血管内膜撕裂、冠状动脉闭塞、心律失常、冠状动脉狭窄、血栓栓塞、出血、支架脱落等。
  • 冠状动脉内粥样斑块消除术
    • 冠状动脉内粥样斑块消除术主要有冠状动脉内粥样斑块导管旋切或旋磨术等，以去除冠状动脉内粥样硬化病灶及弥漫性狭窄或较硬的粥样斑块等。主要用于一些复杂的冠脉病变，但再狭窄率仍高，并发症多，远期疗效仍需观察
  • 经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术
  • 适应证
    • 典型的单纯性肺动脉瓣狭窄，且右心室与肺动脉的收缩压差大于50mmHg。
    • 严重先天性肺动脉瓣膜部狭窄合并不严重的右心室流出道狭窄等
  • 并发症
    • 并发症约5%。球囊加压扩张时，右心室流出道完全阻塞可引起暂时性血压下降和心动过缓，偶有肺动脉损伤、心脏穿孔、肺动脉瓣关闭不全。
  • 经皮穿刺球囊二尖瓣成形术
  • 适应证
    • 治疗风湿性单纯二尖瓣狭窄的非外科手术方法
    • 年龄55岁以下。心功能Ⅱ～Ⅲ级（NYHA分级）。
    • 无风湿活动，心房内无血栓。
    • 瓣膜无明显钙化、增厚硬化，瓣膜弹性活动度好
    • 无体循环栓塞史
  • 禁忌证
    • 伴有中、重度二尖瓣关闭不全；风湿活动；
    • 右心房巨大；升主动脉明显扩大
    • 瓣膜重度钙化，腱索缩短；心脏或血管位置转变；
    • 脊柱畸形；严重肺动脉高压>90mmHg。
  • 并发症
    • 心脏穿孔可引起心脏压塞、急性肺水肿等。国内报道手术死亡率为0.5%
  • 射频导管消融治疗
  • 适应证
    • 用于药物治疗无效\不耐受\无法长期服药的心律失常
    • 心房颤动伴有快速心室率和（或）预激综合征
    • 发作频繁的房室折返性或房室结折返性心动过速
    • 持续性心房扑动
    • 右室流出道的特发性室速，左室间隔部室速及束支折返性室速
    • 无体循环栓塞史
  • 禁忌证
    • 妊娠期妇女禁用RFCA，儿童和老年人慎用
  • 并发症
    • 完全性房室传导阻滞 血栓栓塞 心脏破裂 心包填塞等
  • 其他先天性心脏病的介入治疗
    • 如房间隔缺损闭合术、动脉导管未闭封堵术、主动脉瓣球囊腔内成形术等。
  • 周围血管病的导管介入治疗
    • 如非外科性下腔静脉阻断术、选择性注入化学药物介入术、带球囊导管术协助摘出动脉或静脉内血栓等。
• • 起搏方式选择
  • VVI方式
  • 是最基本的心脏起搏方式，优点是简单、方便。适用于：
    • ①一般性的心室率缓慢 无器质性心脏病，心功能良好者
    • ②间歇性发生的心室率缓慢及长RR间隔。
  • AAI方式
  • 能保持房室顺序收缩，属生理性起搏，适用于房室传导功能正常的病窦综合征。
  • DDD方式
  • 是双腔起搏器中对心房和心室的起搏和感知功能最完整者，称为房室全能型。适用于房室传导阻滞伴或不伴窦房结功能障碍
  • 频率自适应（R）方式
  • 起搏器可通过感知体动、血pH值判断机体对心排血量的需要而自动调节起搏频率，以提高机体运动耐量，适用于需要从事中至重度体力活动者。
  • 起搏方法
  • 临时性起搏
    • 经静脉心腔内起搏是由颈内静脉、左锁骨下静脉或股静脉穿刺，在监测下将导管电极头端送至右心室尖部肌小梁处，将导管电极尾端连接临时起搏器进行起搏。
    • 一般临时起搏时间为2周内，但亦有4周的报道
  • 永久性起搏
    • 多选用经静脉心内膜起搏方式。
    • 单腔起搏将电极导管送到右心室尖部，为接近生理性起搏，常把起搏电极固定在右室流出道。
    • 双腔起搏器需另置一起搏电极至右心房，带无关电极的起搏器多埋藏在胸壁胸大肌皮下。
  • 并发症
  • 手术时
    • ①室性早搏、短阵室性心动过速等心律失常
    • ②气胸
    • ③误穿入锁骨下动脉
    • ④静脉空气栓塞
    • ⑤皮下气肿
    • ⑥臂丛损伤，可累及臂丛任何部位，
    • ⑦心脏穿孔引起的急性心包填塞。
  • 手术后
    • ①囊袋出血
    • ②与起搏器有关的感染，局部感染和全身感染。
    • ③电极移位。
    • ④起搏器综合征
    • ⑤其他故障及电池耗竭时可出现起搏频率变化
  • • 心脏电复律
  • 作用机制
  • 心脏电复律装置由电极、除颤、同步触发、心电示波、电源等部分组成，在心动周期任意时放电的方式，称为非同步电复律，用于心室颤动，也称为电除颤。同步触发装置通过R波触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，称为同步电复律。
  • 适应证
    • 药物治疗无效的异位快速心律失常，心室颤动和扑动首选
    • 伴心室率快的心房扑动和心房颤动也可首选
    • 室上性和室性心动过速伴有严重血流动力学障碍时可选用
  • 禁忌证
  • 洋地黄中毒与电解质紊乱时电复律易引发室颤，不宜电复律。病窦综合征、心脏传导阻滞伴异位快速心律失常者不宜电复律
  • 同步操作方法
  • 术前 准备
    • ①调整水、电解质平衡，当天禁食，并建立静脉通道，常需复查十二导联心电图。
    • ②使用洋地黄类药物者复律前停用24小时以上
    • ③栓塞史者术前3周，宜口服双香豆素类药物抗凝治疗，以防新生的血栓于转复时脱落。
    • ④房颤或房扑电复律前1天给奎尼丁，少数患者用药后心律转复，可免予电复律。
    • ⑤仰卧于硬板床上，去除假牙、手表等物品。
    • ⑥同步电复律神志清醒者，静脉缓慢注射地西泮或丙泊酚使麻醉达到睫毛反射开始消失的深度。
  • 充电
    • 房颤充电到100～200J
    • 房扑充电到50～100J
    • 室上速、室速首次充电到100～200J
  • 安置电极板
    • 电极板涂导电糊或生理盐水纱布包好并紧贴皮肤
    • 一个电极板置于胸骨右缘第2肋间，另一个电极板置于左腋前线第5肋间
  • 放电
    • 不得接触患者及病床，暂时关氧气与心电监护仪
    • 按下同步放电按钮，若患者胸肌抽动表示已放电
    • 放开按钮，并立即观察复律是否成功
  • 术后 注意
    • 密切观察患者至苏醒，必要时给予吸氧
    • 选用抗心律失常药物，有栓塞史者抗凝治疗4周
  • 非同步操作方法
  • 非同步电复律属紧急情况，为室颤、室扑的首选治疗，无须麻醉，不做同步测试，宜争分夺秒，开启除颤器，放置电复律电极板，电击能量双相波初始电击使用120～200J，单相波初始及后续电击均采用360J。
• 知识整理来源： 全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材 全国高等中医药院校规划教材（第十版）
• • 高级生命支持
  • 体表电除颤
    • 心室颤动（VF）和无脉性室性心动过速（VT）
    • 胸骨右缘第2肋间和左侧第5肋间腋中线处
    • 双相波初始120～200J，单相波初始360J
    • 单次电除颤完毕立即恢复CPR
  • 呼吸管理
    • 基本辅助器械
      • 口咽通气道
      • 鼻咽通气道
    • 高级辅助器械
      • 气管内导管
      • 食管气管联合导管
      • 喉罩
  • 建立复苏用药途径及复苏药物
    • 肾上腺素
      • 是CPR的首选药
      • 用于电击无效的室颤、无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动
      • 每3～5分钟可重复使用
    • 胺碘酮
      • 用于对CPR、电击除颤和缩血管药等治疗无反应的室颤或无脉室速患者
    • 利多卡因
      • 前仅推荐在没有胺碘酮时应用抢救心脏骤停
    • 阿托品
      • 血流动力学不稳定的窦性、房性或交界性心动过缓为其应用的指征。
    • 碳酸氢钠
      • 复苏后动脉血气分析显示pH值<7.1时可应用
      • 危及生命的高钾血症、原有严重的代谢性酸中毒和三环类抗抑郁药中毒时，可考虑积极应用
  • 高级生命支持
  • 预防
  • 预防心脏骤停的根本是防治器质性心脏病或影响心脏的其他因素，其中最重要的是防治冠心病。心脏骤停可发生在任何场所，复苏成功率与早期识别、早期抢救有关，故普及心肺复苏的知识与技术意义重大。建立社区急救医院，在最易发生心脏骤停的场所，如急诊室、手术室、冠心病监护病房等，均应有健全的复苏设备和专门训练的复苏队伍。及时发现并处理心脏骤停的先兆征象，有助于预防心脏骤停的发生或提高复苏的成功率。注意防止心脏骤停的复发，如积极治疗急性冠脉综合征；对持续性室速或室颤的存活者除了采用内、外科治疗原发病外，还可植入埋藏式自动心脏复律除颤器（ICD）。
  • 、
    • 人工心脏起搏、心脏电复律和心血管病介入性治疗
  • • 人工心脏起搏
  • 作用机制
  • 心肌的收缩和舒张实现心脏的泵血功能，机械运动都是由心肌细胞动作电位的规律性发生与扩布引起的。当人为给予心肌电刺激，可引发心肌细胞的除极，继而引致心肌细胞的机械收缩。人工心脏起搏系统由脉冲发生器（又称起搏器）、电源和电极导线3部分组成。
  • 适应证
  • 临时性起搏
    • 治疗性起搏
    • 预防性起搏
    • 诊断性起搏
    • 过渡性起搏
    • 超速起搏
  • 永久性起搏
    • 心脏房室传导阻滞
    • 窦房结功能异常
    • 颈动脉窦综合征
    • 异位快速心律失常
    • 其他
      • 如阵发性房性快速心律失常等
  • 起搏器功能及类型
  • 第一位 起搏心腔
    • A心房
      • V心室
        • D心房+心室
          • S心房或心室
  • 第二位 感知心腔
    • 0无
      • A心房
        • V心室
          • D心房+心室
            • S心房或心室
  • 第三位感知后反应方式
    • 0无
      • I抑制
        • T触发
          • D双重(I+T)
  • 第四位 程控功能
    • 0无
      • P简单程控
        • M多项程控
          • C遥测
            • R频率调整
  • 按功能分类
    • 心房按需（AAI）型
    • 心室按需（VVI）型
    • 双腔（DDD）起搏器
    • 频率自适应（R）起搏器
• 心脏骤停与复苏 | 人工心脏起搏、心脏电复律和心血管病介入性治疗
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    • 心脏骤停与复苏
  • 心脏骤停（cardiac arrest）是指心脏射血功能的突然停止。心脏骤停的患者如经及时有效的救治可能获救，这些救治措施称为心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。
  • 病因
  • 心脏性猝死
    • 心脏性猝死是指因心脏原因引起的突然死亡，患者原来可有或无心脏疾病，常无任何危及生命的前期表现，特征为出乎意料的意外死亡。
  • 非心源性心脏骤停
    • 严重的呼吸功能受抑制
    • 严重水、电解质和代谢紊乱
    • 药物中毒或过敏反应
    • 手术、治疗操作或麻醉意外
    • 心脏以外器官的严重疾患
    • 其他（酗酒、雷击等）
  • 病理生理
  • 主要是致命性心律失常，主要由心室颤动所致。
  • 常见心电图类型
    • 1.心室颤动
    • 2.心脏（室）停顿
    • 3.无脉搏性电活动
  • 临床表现与诊断
  • 心脏骤停的临床过程分为4个时期：前驱期、终末事件期、心脏骤停期和生物学死亡期。
    • 前驱期
      • 发生心脏骤停前数天、数周或数月
      • 但心脏骤停也可无前驱期表现
    • 终末事件期
      • 为心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时
      • 典型表现为严重胸痛、急性呼吸困难、突然的心悸或眩晕
    • 心脏骤停期
      • 因脑血流急剧减少而突然出现意识丧失或伴短暂抽搐
      • 断续出现叹息样的无效呼吸动作，随后停止呼吸
      • 心脏骤停30秒后多发昏迷
    • 生物学死亡期
      • 心脏骤停致脑组织发生不可逆损害后数分钟则进入生物学死亡期
  • 病情评估
  • 关于预后，发生于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心脏骤停，复苏不易成功，即时死亡率极高。
  • 格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现计分（CPC）
    • 脑功能完好
    • 中度脑功能残障
    • 良好的神经学结局
    • 严重脑功能残障
    • 昏迷及植物状态
    • 脑死亡
  • 复苏程序
  • 心肺复苏分为3个阶段，即基础生命支持（BLS）、高级生命支持（ALS）和停搏后处理。
  • 基础生命支持
    • ABC三部曲
      • 开放气道（airway）
      • 人工呼吸（breathing）
      • 胸外按压（circulation）
    • 心跳呼吸停止的判断
      • 判断患者有无反应
      • 判断有无呼吸
      • 判断有无心跳
      • 判断时间不超过10s
    • 开放气道
      • ①仰头抬颏法
      • ②托颌法
      • 如口腔内有固体异物应立即用手清除
    • 人工呼吸
      • 气管插管是建立人工通气的最好方法
      • 人工通气的频率为10次/分
      • 通气之前开始胸外按压
    • 胸外按压
      • 胸外按压是建立人工循环的主要方法
      • 成人患者按压频率为100～120次/分
      • 按压中断时间不应大于10秒
    • 三十按压 + 两次呼吸
    • 抢救中在进行5个按压/通气周期后初步判定有无循环体征出现，无循环体征出现应重新进行5个周期的CPR。如已恢复自主循环而无呼吸，应以10次/分的频率进行人工呼吸。
    • 终止心肺复苏的指征
      • ①被抢救者自主呼吸及心搏已经恢复。
      • ②复苏操作已达30分钟以上而患者仍呈深度昏迷，且自主呼吸、心跳一直未能恢复。
      • ③心电图一直呈一直线。
    • 有效心脏复苏指征
      • ①患者皮肤色泽改善
      • ②瞳孔回缩
      • ③出现自主呼吸
      • ④意识恢复