牙髓病与根尖周病治疗

牙体牙髓学中牙髓病与根尖周病治疗要点的部分知识点

牙髓病与根尖周病治疗

• 治疗原则
  • 保存具有正常生理功能的牙髓以及患牙
    • 保存活髓
      • 牙髓炎时最理想的治疗是使炎症消除，恢复健康的牙髓
      • 主要应用于牙髓病变的早期阶段的恒牙和根尖孔尚未形成的年轻恒牙
    • 保存患牙
      • 根尖周炎以保存患牙为目标
      • 对患有牙髓病而不能保存活髓的患牙，应去除病变牙髓，保存患牙，以维持牙列完整，维护咀嚼功能
  • 掌握治疗原则
  • 拟定完善的治疗计划
  • 合理的诊疗
• 治疗计划
  • 取决于
    • 患牙的病变程度、位置、与其他结构的关系
    • 患者的全身健康情况、态度和可治疗时间、职业以及经济能力来制定
    • 医护人员的经验、医疗设备和器械有关
  • 治疗程序
    • 先控制急性症状（一般为主诉），再进行全面检查
    • 正确诊断、去除感染、常规治疗
    • 可进行程序
      • 控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛
      • 完成主诉牙治疗
      • 拔出无保留价值的患牙
      • 治疗其他龋患牙
      • 牙周治疗
      • 修复治疗
  • 术前谈话
    • 患者知情同意
    • 病情、治疗过程、预后以及其他
• 病例选择
  • 患者状态
    • 生理状态
      • 年龄：适用于任何年龄
      • 健康状况：仔细询问病史-血管性疾病、糖尿病、高血压、妊娠、过敏、艾滋、癌症
    • 心理状态
      • 恐惧：安慰
      • 焦虑：控制-药物/非药物
      • 心理性疼痛
  • 患牙状态
    • 可操作性
      • 牙长度异常
      • 根管形态、数目异常
      • 根管数目异常
      • 髓腔钙化
      • 牙的位置：治疗的可达性；邻近组织结构
    • 可修复性
      • 作牙髓治疗应考虑的问题
    • 牙周情况
      • 与预后密切相关
    • 既往治疗情况
      • 治疗前应了解患牙既往治疗情况
    • 保留价值
      • 具体情况而定
• 术前感染控制
  • 术区隔离
    • 棉卷隔离法
      • 简易隔离唾液的方法：置消毒棉卷于唾液腺开口处
    • 橡皮障隔离法
      • 最有效的方法
      • 目的
        • 提供不受唾液、血液和其他组织液污染的操作空间
        • 保护牙龈、舌及口腔黏膜组织软组织，避免手术过程中受到意外损伤
        • 防止患者吸入或吞入器械、牙碎片、药物或冲洗液
        • 保持术者视野清晰，提供工作效率
        • 保护术者，避免患者因误吸发生意外事故
        • 防止医源性交叉感染
      • 橡皮障系统
        • 橡皮障
        • 橡皮障架：金属、塑料。牙髓治疗选塑料具有透射性
        • 橡皮障打孔器
        • 橡皮障夹：有翼和无翼
        • 橡皮障钳：用于安放、调整和去除橡皮障夹
      • 安放方法
      • 安置的注意事项
    • 吸唾器
      • 防止污染术区，与橡皮障或消毒棉卷联合使用
  • 器械的清洗、消毒和灭菌方法
    • 清洗
    • 消毒
    • 灭菌
      • 预真空压力灭菌法、干热1600C灭菌法、环氧乙烷灭菌和辐射灭菌
  • 灭菌处理监测系统
    • 工艺监测
    • 化学监测
    • 生物监测
  • 基本防护措施
    • 医护人员的个人防护：手、面部、衣物、头发
    • 患者的防护 ：0.12%的氯己定漱口
    • 工作环境的防护
• 疼痛控制
  • 局部麻醉
    • 常用麻醉
      • 局部浸润麻醉
        • 又称骨膜上浸润麻醉，将麻醉剂注射到根尖部骨膜上
        • 适用于上下颌前牙、上颌前磨牙和乳牙
        • 患牙处于急性炎症期，次麻醉效果不佳
      • 阻滞麻醉
        • 上牙槽后神经阻滞麻醉适用于上颌磨牙
        • 下牙槽神经阻滞麻醉适用于下颌磨牙及局部浸润麻醉未能显效的下颌前牙
        • 麻醉部位
      • 牙周韧带内注射
        • 常应用于其它麻醉方法不佳的牙髓炎或根尖周炎患牙
        • 某些特殊病例，如出血性疾病
        • 严重牙周病患者不可以用此种方法
        • 每个牙根麻醉药用量:0.2~0.4ml
        • 麻醉方法
      • 牙髓内注射
        • 将麻醉剂直接注入牙髓组织
        • 多用于阻滞麻醉或浸润麻醉效果不佳者，或作为牙周膜注射的追加麻醉
        • 适用于牙髓摘除术
        • 进针时比较痛，一般不单独使用
      • 骨内注射
      • 无痛技术和无创注射针的应用
        • 麻醉方法主要包括：神经末梢局部浸润麻醉和神经干阻滞麻醉
        • 避免对感染组织进行局部浸润麻醉，以防止感染扩散，可宜用神经阻滞麻醉
    • 失活剂
      • 用能失活牙髓的化学药物封于牙髓创面上，使牙髓组织发生化学性坏死，以便无痛操作
      • 常用
        • 金属砷
          • 金属砷与牙髓接触，氧化为亚砷酸破坏牙髓神经、血管及细胞
          • 作用特点：作用缓慢
          • 封药时间：乳牙3-5日，恒牙5-7日
        • 多聚甲醛
          • 药理作用：使牙髓血管平滑肌麻痹，血管扩张，形成血栓，导致牙髓组织血运障碍而使牙髓坏死，可深入组织
          • 作用特点：其中的甲醛有凝固蛋白的作用，使得坏死牙髓组织发生无菌性干化，缓慢而安全
          • 封药时间：2周左右
        • 亚砷酸（快失活剂）
          • 药理作用：同氧化后的金属砷
          • 作用特点：作用迅速、毒性无自限性，时间过长可引起根尖周组织的破坏
          • 封药时间：24-48h
      • 操作
        • 术前说明，医患交流
        • 麻醉下去腐开髓，暴露牙髓
        • 置失活剂
        • 丁氧膏或暂封膏暂封窝洞
        • 注意事项
          • 封药时，洞缘去净腐质，隔离口水、止血、干燥窝洞
          • 失活剂剂量：小米粒大小，紧贴穿髓孔
          • 暂封剂硬度和封药压力适中
          • 医嘱按时复诊，以控制药物作用时间，且不适随诊
          • 复诊时必须确切取出失活剂，以免存留在牙间隙中
          • 根尖孔尚未形成的牙齿中，不宜使用亚砷酸失活，以免影响根尖孔的发育
          • 药物严格放入髓腔，严禁与牙周组织接触，以免造成医源性损伤
• 应急处理
  • 开髓引流
    • 急性牙髓炎
      • 应急处理目的：引流炎症渗出物、缓解髓腔高压，以减轻疼痛
      • 方法
        • 局部麻醉下开髓，摘除牙髓，放一无菌小棉球开放髓腔，疼痛即消失
        • 单根牙在拔髓后进行根管预备再暂封
    • 急性根尖周炎
      • 局麻下开通髓腔引流通道，穿通根尖孔，使根尖渗出物及脓液通过根管得以引流，缓解根部压力，解除疼痛
      • 方法
        • 根管内无明显渗出液或脓液流出可直接髓腔内封药，暂封膏，待急性炎症缓解后再根管治疗
        • 根管内持续有脓液流出，可髓腔内放置无菌小棉球，开放髓腔1-2天，再进一步治疗
      • 注意点
        • 局麻避开肿胀部位
        • 正确开髓，减少震动
        • 双氧水及次氯酸钠交替冲洗
        • 避免过多的使用器械清理根管
        • 开放引流2-3天，复诊
  • 切开排脓
    • 急性根尖周炎骨膜下或黏膜下脓肿期应在局麻下或表麻下切开排脓（通过根尖孔引流不能控制炎症扩散者）
    • 把握时机：急性炎症的第4-5天，局部有波动感
    • 开放髓腔和切开排脓可同时进行
    • 局部麻醉最好选择阻滞麻醉
    • 局部浸润麻醉要避开脓肿部位，以免引起疼痛和感染扩散，麻醉效果差
    • 脓肿位置深，加大切口，放置引流条，每日更换，直至无脓时抽出
  • 去除刺激
    • 主要针对根管外伤和化学药物刺激引起的根尖周炎
    • 去除根管内原有的封药，应用大量生理盐水冲洗，根管内封可以中和刺激源的药物
    • 比如：砷剂引起的化学性根尖周炎，应在根管内封碘剂
    • 比如：根管内超充时，去除根充物，封药安抚，缓解后再行充填
  • 调牙合磨改，减轻功能
    • 降低咬合接触，缓解疼痛
    • 常用高速涡轮机的金刚砂钻调磨患牙
  • 消炎止痛，辅助治疗
    • 一般口服或者注射抗生素类药物或者止痛药物，以加速炎症消退
    • 镇痛剂也可以局部使用：如浸有丁香油酚镇痛剂的小棉球放在引起牙髓炎的深龋洞中