类风湿关节炎（RA)

类风湿关节炎（RA)医学考研/执业医师笔记整理

类风湿关节炎（RA)

• 定义
  • 侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现
  • 慢性、全身性自身免疫疾病
  • 基本病理改变是滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现软骨和骨的破坏，最终导致关节畸形和功能丧失
    • 血管翳由新生微血管、增生肥大的滑膜细胞、炎细胞及机化的纤维素构成，具有类似肿瘤组织的特性，是引起关节病变、软骨破坏的主要原因及病理基础
• 病因和发病机制
  • 环境因素
  • 遗传易感性
  • 免疫紊乱
    • 主要作用：CD4+T细胞
• 临床表现
  • 关节表现
    • 晨僵
      • 95%，超过1h意义较大
    • 关节痛与压痛
      • 最早症状：最常出现的部位——腕、掌指关节、近端指间关节（相邻的三个关节）
      • 特征：对成性、持续性、时重时轻
    • 关节肿
      • 关节腔内积液、、关节周围组织炎症、滑膜慢性炎症后的肥厚
    • 关节畸形
      • 晚期表现
      • 天鹅颈样或者纽扣花样
  • 关节外表现
    • 类风湿结节
      • 特异性皮肤表现
      • 大小不一、对称性、无痛、质硬
    • 类风湿血管炎
    • 肺
      • 最常见：肺间质性病变
    • 心脏
      • 心包炎最常见
    • 胃肠道
      • 与服用抗风湿药物相关
    • 血液系统
      • 正细胞正色素性贫血
    • 神经系统
    • Felty综合征
      • 脾大
      • 中性粒细胞减少
      • 血小板减少
      • 贫血
    • Caplan综合征
      • 尘肺合并类风湿关节炎，易出现大量肺结节
• 辅助检查
  • 抗角蛋白抗体谱
    • 抗CCP抗体敏感性和特异性均高于IgM-RF
  • 类风湿因子RF
    • 可分为IgM（主要检测）、IgG、IgA型
    • 不是特异性抗体
  • X线
    • 一疏——Ⅰ期关节周围软组织肿胀阴影，关节端骨质疏松
    • 二窄——Ⅱ期关节间隙变窄
    • 三虫——Ⅲ期关节面出现虫蚀样改变
    • 四直——Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直
  • 血象：活动期血小板增高
  • ESR反应活动性和严重程度，CRP反应活动性
• 诊断
  • 1987年标准——7项满足4项
  • 2010年标准——评分
• 鉴别诊断
  • 骨关节炎
    • 50岁以上
    • 累及膝关节、脊柱、远端指间关节
    • 远端指间关节结节：Heberden结节/近端指间关节结节：Bouchard结节
    • 血沉正常
    • RF阴性
    • X线——非对称关节间隙狭窄、边缘骨质增生
  • 强直性脊柱炎
    • 骶髂关节和脊柱关节
    • 青壮年男性，家族史
    • HLA-B27阳性，RF阴性
  • 银屑病关节炎
    • 银屑病发病多年后发病
  • SLE
    • 部分以关节肿痛为首发症状，可有RF阳性，ESR和CRP增高
    • 非侵蚀性
• 治疗
  • 一般治疗
  • 非甾体抗炎药——镇痛抗炎作用，不能控制病情
    • 包括：塞来昔布、美洛昔康、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、布洛芬
  • 改善病情抗风湿药：甲氨蝶呤
  • 糖皮质激素：小剂量、短疗程、联合DMARDs应用
  • 生物制剂靶向治疗
  • 手术