心力衰竭

心力衰竭执业医师/医学考研笔记整理，希望多批评指正！

心力衰竭

• 概述
  • 伴有临床症状的心功能不全叫做心衰
• 基本病因
  • 原发性心肌损害
    • 缺血性心肌损害（最常见）：冠心病心肌缺血、心梗
    • 心肌炎和心肌病（扩张性心肌病和病毒性心肌炎最常见）
    • 心肌代谢障碍——糖尿病心肌病、甲亢性心肌病、心肌淀粉样变性
  • 心脏负荷过重
    • 压力负荷过重
      • 高血压
      • 肺动脉高压
      • 主动脉瓣狭窄
      • 肺动脉瓣狭窄
      • 早期心肌代偿性肥厚，晚期失代偿
    • 容量负荷过重
      • 瓣膜关闭不全——主闭、二闭、三闭
      • 左右心腔分流——间隔缺损、动脉导管未闭
      • 循环血量增加——慢性贫血、甲亢、围生期心肌病
      • 早期心肌代偿性扩大，晚期失代偿
• 诱因
  • 感染——最常见
    • 呼吸道感染
    • 感染性心内膜炎
  • 心律失常——房颤
  • 血容量增加
  • 体力消耗
    • 妊娠后期、分娩过程、暴怒
  • 治疗不当
    • 不当使用利尿药、降压药
  • 原有心脏病
• 心衰的分类
  • 低排量心衰
  • 高排量心衰：甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血、妊娠
    • 脚气病：周围血管扩张
  • 收缩性心衰
  • 舒张性心衰
  • 无症状心衰：左室功能已有不全，LVEF降至50%以下而无心衰症状
  • 充血性心衰
• 心衰分期
  • 前心衰阶段：有高危因素，无结构功能异常
  • 前临床心衰阶段：有结构性心脏病，无心衰症状体征
  • 临床心衰阶段：有心衰症状体征
  • 难治性终末期心衰阶段：严格内科治疗后，休息仍有症状，须反复住院
• 心功能分级
  • NYHA 分级
    • 适用于单纯性左心衰、收缩性心衰
      • Ⅰ级：患有心脏病，活动量不受限制，一般活动无症状
        • 症状：疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛
      • Ⅱ级：体力活动轻度限制，休息无症状，一般活动有症状
      • Ⅲ级：体力活动明显受限，小于一般活动即有症状
      • Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息有症状
  • Killip分级
    • 急性心梗患者
      • Ⅰ级：无明显心衰，无肺部啰音和第三心音
      • Ⅱ级：有左心衰，肺部啰音＜50%肺野
      • Ⅲ级：有急性肺水肿，肺部啰音＞50%肺野
      • Ⅳ级：有心源性休克（收缩压＜90mmHg
• 慢性心力衰竭
  • 左心衰竭临床表现
    • 不同程度呼吸困难
      • 劳力性呼吸困难（最早）
      • 端坐呼吸
      • 夜间阵发性呼吸困难（伴哮喘称为心源性哮喘）
      • 急性肺水肿（最严重）
    • 咳嗽咳痰咯血
      • 早期：白色浆液性泡沫痰
      • 晚期：粉红色泡沫痰
    • 缺血缺氧表现
    • 少尿及肾功能损害
    • 体征
      • 肺部体征：啰音
      • 心脏体征：心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、相对二尖瓣关闭不全的反流性杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进、舒张期奔马律
        • 标注
      • 交替脉
  • 右心衰竭临床表现
    • 体循环淤血
      • 胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心呕吐（最常见症状）
    • 劳力性呼吸困难
    • 体征
      • 水肿：身体低垂部位对称性凹陷性水肿/双侧胸腔积液
      • 颈静脉征
        • 肝颈静脉返流征阳性为特征性体征
      • 肝脏肿大
      • 心脏体征：三尖瓣关闭不全出现的返流性杂音
      • 奇脉
  • 辅助检查
    • BNP
    • 肌钙蛋白
    • 心电图
    • X线
      • 心脏扩大
      • 肺淤血——KerleyB线：慢性肺淤血的特征性表现
    • 放射性核素
      • 判断心室腔大小、反映舒张功能
    • 心肺运动试验
    • 超声心动
    • 漂浮导管检查（有创）
      • 中心静脉压：正常值6-12cmH2O
      • 肺小动脉楔压：正常值＜12mmHg
      • 心脏指数CI：正常值＞2.5L/(min.m^2)
        • 心脏泵出的血容量（升/分钟）/体表面积（平方米）
      • 心排出量CO：正常值＞5L/min
        • 左或右心室每分钟泵出的血液量
  • 诊断于鉴别诊断
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 患者教育
      • 体重管理
      • 饮食管理
      • 休息和活动
      • 病因治疗
    • 利尿剂（最常用）
    • ACEI
    • ARB
      • 无抑制缓激肽降解的作用，干咳、血管性水肿的副作用少见
        • 沙坦
    • 醛固酮受体拮抗剂（MRA）
      • 保钾利尿剂，可改善心衰患者的预后
    • 肾素抑制剂
    • β受体拮抗剂（改善心肌顺应性，改善预后）
      • 选择性β1受体拮抗剂
        • 比索洛尔、美托洛尔
      • 非选择性α1、β1、β2受体拮抗剂卡维地诺
      • 适应症
        • 所有无禁忌证患者
      • 禁忌证
        • 支气管痉挛疾病、严重心动过缓、高度房室传导阻滞、严重周围血管疾病、重度急性心衰
    • 洋地黄
      • 改善症状、降低住院率、提高CO，不能提高生存率
      • 作用机制：正性肌力（抑制Na-K-ATP酶，促进Na-Ca交换，细胞内Ca增多）、负性频率（迷走神经兴奋作用）、负性传导
      • 适应症：最佳指征：伴有快速房扑、房颤的收缩性心衰。包括扩张性心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧性心梗、高心病导致的慢性心衰
      • 慎用指征：代谢异常引起的高排量心衰
      • 禁忌证：
        • 存在流出道梗阻——肥厚型心肌病、主动脉缩窄
        • 单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律因增加右心室收缩功能而加重肺水肿禁用
        • 严重窦性心动过缓或房室传导阻滞应植入起搏器后使用
        • 预激综合征伴房颤
      • 易中毒
      • 毒性反应
        • 最早：胃肠症状——恶心呕吐
        • 心律失常：室早二联律
        • 心电图：快速房性心律失常伴传导阻滞；鱼钩样改变
        • 中枢症状
      • 中毒处理
        • 停用
        • 快速性心律失常，血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠，血钾低静脉补钾
        • 严禁电复律
    • 非药物治疗
      • 心脏再同步化治疗——最佳指征：完全性左束支传导阻滞
      • 左室辅助装置
      • 心脏移植
    • 舒张性心衰治疗
      • 包括肥厚性心肌病、高血压、冠心病
      • 肥厚性心肌病首选β受体阻滞剂，导致的舒张期心衰首选钙通道阻滞剂
• 急性心力衰竭
  • 病因
  • 临床表现
    • 急性肺水肿
  • 治疗
    • 体位
      • 坐位，减少静脉回流
    • 高流量鼻导管吸氧
    • 镇静
      • 吗啡3-5mg
    • 快速利尿
      • 首选呋塞米
    • 血管扩张剂
      • 硝酸甘油
        • 用量：10ug/min开始
      • 硝普纳
        • 用量：0.3ug/（kg.min)开始
    • 正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺
    • 洋地黄：24h内禁用