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消化系统-医学考研西医综合
本图以十三五规划教材(九版)和最新考试大纲为基础，整合了包括《生理学》《病理学》《内科学》《外科学》《诊断学》的知识为一体，适合二轮拉通复习时使用，结合了《贺银成》《傲视天鹰》和医考帮的一些精辟总结，帮助快速建立知识连贯性、记忆考点。购买后可自行修改，节省宝贵备考时间。
编辑于2020-04-12 19:17:29- 淋巴血液系统--医学考研西医综合
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- 骨科-医学考研西医综合外科学
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消化系统
生理
消化道平滑肌
一般生理特性
兴奋性较低、收缩缓慢/自动节律性/紧张性/对电刺激不敏感、对牵拉/温度/化学刺激敏感
电生理特性
静息电位
较小、不稳定；低钾→超极化→兴奋性低→蠕动弱→中毒性巨结肠
慢波电位
基本电节律(BER)；Cajal间质细胞(ICC)；不依赖外来神经，接受自主神经支配；是起步电位/控制波；起源胃大弯上部 ▶Ca+内流增加→钙激活的氯通道→Cl-外流→慢波去极化→机械阈(Ca+)→小收缩(幅度正相关)；→电阈(Ca+)→动作电位(数目越多，收缩越强) ▶消化道不同部位慢波频率不同→产生动作电位数目不同→收缩力不同→决定运动方向/节律/速度
动作电位
慢波基础上产生；数目(频率)决定收缩力；由Ca+内流产生； 持续时间长/上升慢/幅度低/大小不等；
胃肠调节
外来神经
副交感:双重支配
M受体→Ach→促进运动/消化腺；抑制括约肌收缩；
肽类物质(血管活性肠肽VIP/脑啡肽/P物质/生长抑素)/NO→调节容受性舒张/小肠充血
交感：去甲肾→抑制
肠神经系统(ENS)
可完成局部反射，接受外来神经调节，也可独立。①粘膜下神经丛→腺细胞/上皮细胞；②肌间神经丛→平滑肌；
胃肠激素
*概念：有胃肠道黏膜内分泌细胞合成和释放的具有生物活性的化学物质统称为胃肠激素；
*区分
胃肠激素是内分泌的；消化液是外分泌的；
*体内最大最复杂的内分泌器官：消化道；
*分泌细胞位于：胃/肠/胰；
*分泌方式：内分泌/旁分泌/自分泌/神经内分泌/管腔分泌等多种分泌方式；
*区分
管腔分泌：直接释放到体内管腔中
eg.胃泌素/胰多肽→直接分泌到肠腔
外分泌：经腺体导管释放
*作用广泛
①促进消化腺分泌和消化道运动(消化)；
不促进吸收
②调节其他激素的释放
③营养作用：促胃液素→胃粘膜上皮；缩胆囊素→胰腺外分泌部；
胃肠激素
促胃液素
胃窦/十二指肠；G细胞；延缓胃排空；促胃/肠/胆/胰酶；蛋白质消化产物/迷走/扩张胃
增强幽门括约肌收缩→延缓胃排空
促胰液素
小肠上部； S细胞；延缓胃排空；抑胃/促胆(主)/胰液/促肠分泌/抑肠运动；盐酸>蛋白质消化产物>脂肪酸/
胰腺炎→给PPI抑制胃酸→促胰液素分泌降低→胰腺缓解
缩胆囊素
小肠上部； I细胞； 延缓胃排空；抑胃运动/促胆/肠/胰酶(主)；蛋白质消化产物>脂肪酸>盐酸
可促进所有胃肠道消化腺分泌物(可促进可抑制胃酸(VIP+缩胆囊素)，总体是抑制)
抑 胃 肽
小肠上部； K细胞；延缓胃排空；抑胃/促胰岛素(前馈)； 反馈调节(G/FA/AAs/盐酸)
消化液
唾液
成分：低渗(小肠液和胰液是等渗)；PH6.6~7.1；黏蛋白/免疫球蛋白/溶菌酶/无机物/气体/重金属/氰化物/狂犬病毒；
调节：基础分泌；纯神经调节；副交感(稀薄→利于搅拌和吞咽,属于消化系统)；交感(粘稠，酶多→增强食欲/但还没吃,只是精神上的,不属于消化系统)；
胃液
胃粘膜上皮
贲门腺
黏液
胃底腺 (泌酸腺)
主细胞
胃蛋白酶原
胃蛋白酶
壁细胞
盐酸+内因子(糖蛋白;保护VB12)
颈黏液细胞
幽门腺
黏液细胞
内分泌细胞
G细胞：促胃液素+促肾上腺皮质样物质
δ细胞：生长抑素
肠嗜铬样细胞(ECL)：组胺
保护机制
黏液-碳酸氢盐屏障；胃粘膜屏障(紧密连接)
细胞保护
直接细胞保护作用：PGE2/PGI2/表皮生长因子EGF等
PG：抑制...刺激...增加...
适应性细胞保护作用：刺激胃粘膜→持续少量分泌PGE和生长抑素
胃液分泌
30%头期(神经为主)：持续长，量多，酸度及胃蛋白酶原含量最高
60%胃期：高
胃底-胃体机械刺激
胃幽门部机械扩张
蛋白分解产物
10%肠期(体液为主)：量少；ph低；作用弱
胰液
最重要的消化液，缺乏引起脂肪泻，但糖的吸收一般不受影响；
成分
胰淀粉酶
拓：长期慢性胰腺炎→脂肪泻→维生素K吸收障碍→凝血障碍→出血倾向
胰脂肪酶(+辅脂酶)
防止胆盐将胰脂肪酶从脂滴上清除；
(肠激酶/酸/组织液)→胰蛋白酶(正反馈)→糜蛋白酶
HCO₃-含量高→中和胃酸以提供碱性环境
调节
迷走兴奋/缩胆囊素/促胃液素→腺泡细胞→酶样分泌
还可刺激胰岛素分泌
促胰液素→小导管上皮细胞→水样分泌
不依赖外来神经/迷走不促进
糖类无刺激作用
胆汁
唯一不含酶的消化液；胆固醇↑/胆盐和卵磷脂↓=析出结石；游离胆红素↑+钙=胆红素结石
作用
1.乳化剂(胆盐/磷脂酸/胆固醇)→促进脂肪消化
2.水溶性混合微胶粒→穿过静水层→促脂肪和脂溶性维生素吸收
3.中和胃酸：肝胆汁碱性7.4；胆囊胆汁酸性6.8不能中和胃酸；
4.胆盐的肠肝循环+利胆作用：回肠 (拓:内因子-VB12复合物)
5.清除毒物及代谢产物：参与胆固醇和胆红素的代谢和清除
6.抑制肠内致病菌生长和内毒素形成； 7.刺激肠蠕动。
调节(4+1)：迷走神经；促胃液素/ 促胰液素(最强促分泌) / 缩胆囊素 / 胆盐(促分泌, 不促排出)；
胆道：▶胆管细胞分泌的黏液占胆汁1/4；▶胆道压力>20cmH2O时→胆血反流→黄疸和全身感染；
大肠液
黏液蛋白→保护黏膜/润滑粪便
细菌活动：糖/脂肪→发酵；蛋白质→腐败；合成维生素B和K
运动
LES
食物入胃→促胃液素/胃动素→LES收缩
胃
紧张性收缩
空腹即存在；食物对胃扩张刺激→迷走-迷走反射/壁内神经丛→胃运动加强,促进胃排空；
容受性舒张
口/咽/食管感受器→迷走-迷走反射→VIP/NO→胃底和胃底(头区为主)舒张
蠕动
始于胃中部；以尾区为主；空腹几乎不蠕动；
头区容受+尾区碾磨；
MMC(消化间期移行性复合运动)：间歇性强力收缩伴较长时间静息期；"清道夫"作用
小肠
紧张性收缩
分节运动
空腹时几乎不存在；促化学消化/促吸收/频率梯度有推进作用
蠕动
蠕动冲；逆蠕动；在非消化期也存在MMC
调节：肌间神经丛为主；促进(促胃液素/P物质/脑啡肽/5-羟色胺/迷走)；抑制(促胰液素/生长抑素/交感)
大肠(非考纲)：无规律的袋状往返/有规律的推进和蠕动/集团蠕动
吸收
大部分→十二指肠/空肠；回肠是功能储备部分；胆盐/Vb12→回肠；
Fe：盐酸溶解→维生素C还原为二价→十二指肠及空肠上段→氧化为三价,暂时储存在肠粘膜细胞,缓慢释放入血
谷类/乳类/茶抑制吸收；鱼类/肉类/维生素C促进吸收；
Ca：小肠各段；1,25-二羟维生素D3促吸收；只在水溶液状态才吸收；PH=3最佳；磷酸+钙不吸收；钙皂(脂肪酸+钙)+胆汁酸=水溶性复合物易吸收；
葡萄糖/氨基酸：己糖最快(半乳糖和葡萄糖最快→继发性主动转运，果糖次之→经载体易化扩散/不耗能)；戊糖很慢；Na-葡萄糖同向转运体→继发主动→肠粘膜→载体易化扩散→血液
脂类+胆盐→肠上皮细胞
长链脂肪酸(≥12C)/一酰甘油→甘油三酯→乳糜颗粒→淋巴循环(主要)
中短链甘油三酯→长链脂肪酸/一酰甘油→是水溶性的,可直接扩散入血
胆盐只把它们带到上皮细胞表面，不进入上皮细胞
胆固醇：酯化的→胆固醇酯酶→游离的→小肠上段吸收；促进(胆盐/脂肪/脂肪酸/载脂蛋白)；抑制(固醇类；纤维素/果胶/琼脂与胆盐结合)
维生素：除VB12(回肠末端)，其他大部分是小肠上段；水溶类:Na+同向转运体；脂类:同脂类
食管
胃食管返流病GERD
病机
1.抗反流屏障结构(手术+裂孔疝+压力高)和功能异常：姨太太胆子大，爱吃高脂肪的巧克力和钙片，睡不着吃西地泮 (胰高血糖素/血管活性肠肽/缩胆囊素/高脂肪/巧克力/钙通道阻滞剂)都是些抑制胃排空的因素；
2.食管清除作用降低：干燥综合征、食管裂孔疝(也属于结构异常)；
3.食管黏膜屏障功能降低：长期吸烟、饮酒、刺激物
表现
典型：餐后 1 小时；反流/烧心；卧位/弯腰/腹内压增高时加重
非典型：严重时胸骨后剧烈刺痛、可放射，间歇性吞咽困难/异物感
食管外：咽喉炎/声嘶/肺(咳嗽/哮喘/吸入性肺炎/肺间质纤维化)/癔球症/牙蚀症
严格区分
并发症
上消化道出血(最常见)/食管狭窄(瘢痕)/Barrett食管(鳞状→柱状；癌前病变；有腺癌倾向)
检查：胃镜(诊断最准确)/有无返流金标准→24h食管PH监测/钡餐/食管测压/PPI试验性治疗
治疗：抑酸(首选PPI)/促胃动力/手术
分级：A级(溃疡长径<5mm)；B级(>5)；C级(有融合，<75%周径)；D级(>75%)
组织学分层
①黏膜层
上皮层(含基底膜)
原位癌
固有层
黏膜内癌
黏膜肌层
②黏膜下层◀◀ ▍③肌层 ④外膜
只侵犯①②为消化道早期癌(原位癌/黏膜内癌/粘膜下癌)
食管癌
中段>下段>上段；多为鳞癌；Barrett食管腺癌：长期胃酸反流→适应酸性环境→单层柱状上皮化生→Barrett食管
早期食管癌：原位癌或黏膜内癌，未侵犯肌层，无论有无淋巴转移；
中晚期癌
髓质型(最多见)/蕈伞型/溃疡型/缩窄型(硬化型:较早梗阻)
★对比胃和大肠癌的类型及特点
贲门失弛缓症
食管无蠕动+贲门失迟缓→间断性吞咽困难+胸骨后沉重感/阻塞感+钡餐鸟嘴状；
治疗：先饮食习惯+食管扩张术；后可贲门肌层切开术(Heller手术)；
腐蚀性食管烧伤
HP检测
非侵入：C-尿素呼气试验(Hp-UBT)，首选/复查，受抗生素/铋剂/抑酸药物影响
*抑酸药可增强抗生素杀Hp作用； *铋剂可包裹Hp，干扰Hp代谢，发挥杀菌作用
侵 入：快速尿素酶试验，侵入性首选；
嵌取胃粘膜现场做试验
最准确：血清Hp抗体检查
流行病学调查
胃/肠/肛
先天性幽门肥厚
慢性胃炎
病机
1.HP感染最常见；鞭毛+尿素酶+氨+空泡毒素+细胞壁LewisX/Y抗原+细胞毒素相关基因蛋白cagA使炎症迁延加重
2.十二指肠-胃反流(慢性胃炎/胃溃疡) 3.饮食和药物 4.自身免疫 5.老年人
与HP有关：慢性胃炎B型+消化性溃疡(尤DU)+胃癌+胃粘膜相关淋巴组织(MALT)瘤； 与HP无关：胃食管反流病+急性胃炎； 与精神有关：急性胃炎/功能性消化不良/IBS/消化性溃疡 与精神无关：慢性胃炎
病理
非萎缩性/浅表性
胃窦部；充血水肿淡红色；黏膜浅层慢性炎细胞浸润
萎缩性
薄/腺体少；灰色；化生；血管透见；固有层细胞浸润
A型：抗壁细胞和内因子抗体；北欧
B型：HP感染；我国主要
胃腺体只有主细胞和壁细胞 完全型肠化生：杯状细胞+吸收细胞+潘氏细胞 小肠型/大肠型(易肠型胃癌)不完全化生：只有杯状细胞 假幽门腺化生(主/壁消失，被类似幽门粘液腺细胞取代)
特殊类型
慢性肥厚性(脑回状)；疣状胃炎(中心凹陷的疣状突起病灶)；化学性胃炎
治疗
针对Hp：1种PPI+2种抗生素+1种铋剂 10-14天
对症治疗：抑制/中和胃酸；促胃动力；酶制剂；A型-糖皮质激素；
癌前病变：根除Hp+补充维生素+含硒药物+COX-2抑制剂塞来昔布；药物不能逆转的重度异型增生/原位癌：胃镜下黏膜剥离术
胃良性肿瘤：手术切除
胃癌
早期胃癌
定义：仅限于黏膜层或黏膜下层，未侵犯肌层，无论有无淋巴结转移。
同早期食管癌
胃/食管早期癌与肿瘤大小无关；
分型：隆起/表浅/凹陷型
治疗：内镜胃粘膜切除术EMR和内镜黏膜下剥离术ESD
进展期胃癌
①息肉/蕈伞型；②溃疡型；③浸润型(弥漫浸润时为革囊胃→预后极差) ④胶样癌
治疗
切除范围：近/远侧部癌3~4cm，肿瘤边缘5cm；
淋巴清扫：早期胃癌(T1N0)清扫D1(全胃1~7，远端没有2，胃窦3456)； 进展期行D2(全胃1~12，远端没有2/10，胃窦1路汽车798) 记忆口诀：贲门右左小大弯，幽门上下胃左肝，腹腔动脉脾门旁，肝蒂胰头系膜上，结肠中旁腹主旁 ................................1 2 3 4...................5 6.......7 8.................9...10...11....12 ...13.....14 15 16
化疗：早期胃癌都不化疗，进展期胃癌都要化疗；氟尿嘧啶S1+顺铂
主要为腺癌；癌细胞分泌大量黏液时→胶样癌；以淋巴转移为主；血行常至肝；种植性转移
胃淋巴瘤
▶仅次于胃癌； ▶最常见的结节外型淋巴瘤(其实是回肠)；▶Hp感染；▶95%为非霍奇金/B淋巴细胞为主； ▶钡餐：溃疡+肿块虽大但仍可见蠕动通过病变处是其特征
肉眼：黏膜肥厚隆起但外观完整，可溃疡/节段浸润/皮革胃/出血/穿孔; 胃远端2/3后壁及小弯侧多发
胃肠道间质瘤
胃肠道最常见间叶源性肿瘤，c-kit基因→CD117；首选手术；甲磺酸伊马替尼；
消化性溃疡PU
病机
(1/4) GU：中老年；黏膜屏障破坏为主→胃酸正常，抑酸剂疗效差；药物(NSAIDs(萘普生/双氯芬酸)/GC/氯吡格雷/双膦酸盐/西罗莫司/化疗药)；迷走减弱；
(3/4) DU：青壮年；以高胃酸分泌为主→胃酸升高，抑酸剂疗效好；Hp感染90%；迷走亢进(胃酸多)；DU/GU均好发男性；
其他：十二指肠-胃反流(损伤胃粘膜)；胃排空延迟(不断刺激G细胞)；
诱因(不是病因)：应激/吸烟/长期精神紧张(尤其DU)/进食无规律 等；
GU分型
Ⅰ型 55% 胃小弯角切迹 胃酸低 Ⅱ型 20% GU+DU 高 Ⅲ型 20% 幽门管/幽门前 高 Ⅳ型 5% 胃上1/3或贲门 胃酸低
I型和Ⅳ型不伤及十二指肠，建议行毕-I式(胃-十二指肠)吻合； Ⅱ型和Ⅲ型要切部分十二指肠，建议行毕-Ⅱ式(胃-空肠)吻合；
病理
GU：整齐/平坦/洁净/深达肌层/直径<2cm；四层：炎性渗出层/坏死组织层/肉芽组织层/瘢痕层；瘢痕层有增殖性动脉内膜炎or血栓
DU：球部的前壁/后壁；较浅/较小(直径<1cm)
特殊
复合溃疡(7%)：DU(先)+GU(后)；男性；易幽门梗阻；较单独胃溃疡癌变率低；
幽门管溃疡：幽门梗阻/出血/穿孔/；餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐；其他胃溃疡特点；
球后溃疡(5%)：远端后内侧壁；具有DU的临床特点，但较DU严重而持续；放射痛；梗阻性黄疸；
巨大溃疡：后壁；易穿透；直径>2cm；见于NSAIDs服用者/老年人(与胃酸关系不大)
另外，溃疡直径>2cm多考虑恶性，切缘3~4cm(老毕和不三不四的人在一起)； 还有个，Dixon手术切缘2cm；
老年人症状不典型，多胃体上部，易误诊认为胃癌；小儿腹痛在脐周，常恶心呕吐。
无症状性溃疡(15%)：无腹痛和消化不良等症状，以出血/穿孔等并发症首发；复发的占半数以上；
Zollinger-Ellison(卓-艾综合征)：胃泌素瘤；Curling溃疡(烧伤应激)；Cushing溃疡(颅脑)；
并发症
出血
▶球部后壁及胃小弯；多为动脉；腹部无明显体征，肠鸣音增强；连续监测血液；胃镜/选择性动脉造影
"后入要出血"
治疗：补充血容量；胃管(洗净残血+去甲肾)；药物(凝血酶+抑酸剂+生长抑素类)；胃镜治疗；手术指征(▶高龄病人动脉硬化)
穿孔
▶球部前壁及胃小弯；→化学性腹膜炎→6~8h细菌→化脓性腹膜炎→休克；慢性穿透性溃疡→后壁→粘连包裹→顽固且持续
首选检查：立位X片；
治疗：轻保，重补(>8h)，不轻不重胃大切(<8h)；
幽门梗阻
▶初期蠕动增强/后期减弱,胃酸增加；痉挛/水肿/瘢痕
治疗：①先保守：放置胃管减压引流+高渗盐水+其他；②未能缓解再手术，首选胃大部切除术(消除病因)
DU常见
癌变(DU不癌变)
鉴别点：胃泌素瘤→腹泻/促胃液素升高；傲视P142良恶性溃疡鉴别
治疗
药物
抑酸(DU4~6w；GU6~8w)、根除Hp(10~14天)、保护胃粘膜(铋剂/弱碱(铝)/米索前列醇)
！九版将弱碱性抗酸剂归入黏膜保护剂 ！
NSAIDs溃疡：PPI或米索前列醇；
外科
适应证：大出血保守无效/急性穿孔/慢性穿透溃疡/瘢痕性幽门梗阻/疑有癌变
术式
毕Ⅰ式：胃-十二指肠→I型和Ⅳ型溃疡
并发症少。但体量受限，若吻合张力大，需更换术式
毕Ⅱ式：胃-空肠→Ⅱ和Ⅲ型溃疡
张力小，但并发症多(输入袢梗阻/输出袢梗阻/碱性反流性胃炎/十二指肠残端破裂)
Ro-Y式：Treitz韧带以远10-15cm；距吻合口45-60cm。
防止胆胰液反流致反流性食管炎
术后远期并发症
倾倒综合征
早期：半小时→高渗食物/大量分泌→心悸冷汗等
晚期：2-4小时→胰岛素大量分泌→反应性低血糖
残胃癌：良性疾病+术后5年+残胃原发癌
碱性反流性食管炎(灼烧痛+含胆汁+体重下降) /溃疡复发/营养性并发症
消化道出血
上消化道出血UGIB
表现
24h内出现低热，3~5天降至正常；肠源性氮质血症
出血量
>5ml潜血阳；>50ml黑便；>250ml呕血；>400ml心悸头晕；>1000ml休克
估计失血量：休克指数=脉率/收缩压 正常为0.5；=1约为800-1000ml；>1.5约为1200-2000ml
活动性
反复、次数增多、肠鸣音活跃、未改善、继续恶化、继续下降、持续升高等字眼。
积血需3日才排尽
检查
首选24-48h内急诊胃镜检查
治疗
补充血容量：尿量>0.5ml/(kg.h)；④平卧改坐位时血压下降>15mmHg or 心率加快>10次/分提示已经血容量不足
输浓缩红细胞指征
①收缩压<90或较基础降低30mmHg ②Hb<70或比容<25% ③心率>120
抑酸剂；内镜治疗(NE/Ad/其他)；介入栓塞；手术
消化道大出血
定义：一次失血>20%(800-1000ml)并休克
胃十二指肠溃疡大出血
治疗原则：有休克则先治休克，无休克则先内镜下止血；
食管胃底静脉曲张破裂出血
应激性溃疡/胆管出血/胃癌出血
良性十二指肠壅滞
水平部受肠系膜上动脉压迫；呕吐含胆汁的胃内容物；可通过改变体位减轻症状。逆蠕动；笔杆征
先天性幽门肥厚狭窄
新生儿器质性呕吐最常见原因，出生后1~3周，幽门环肌切开术
肠梗阻
▶肠扭转属绞窄性肠梗阻，应尽快手术治疗； ▶腹膜刺激征是肠梗阻恶化的标志(肠壁充血水肿外渗甚至坏死)
肠系膜上动脉栓塞
炎症性肠病(IBD)
溃疡性结肠炎UC
溃疡表浅
连续性弥漫性分布；自直肠开始逆行(腹痛/腹泻/里急后重/黏液脓血便)；发作期与缓解期交替；结肠癌风险； 一般较浅→很少穿孔；少数/暴发型/急性/重症UC累及全层(低钾/钡剂/抗胆碱/阿片类可诱发)→中毒性巨结肠→急性穿孔/败血症；
▶肠外表现：发热/营养不良/杵状指/外周关节炎/结节性红斑/坏疽性脓皮病/巩膜外层炎/前葡萄膜炎/口腔复发性溃疡
▶与UC并存但无关：骶髂关节炎；强直性脊柱炎；原发性硬化性胆管炎；淀粉样变性；急性发热性嗜中性皮肤病；
淀粉抵制胆管发热
▶病理：慢性病变→黏膜粗糙/颗粒状/炎性息肉/瘢痕→结肠袋变浅、变钝或消失；肠管变硬，铅管征(此时不易发中毒性巨结肠)
▶治疗：轻度(腹泻<4次/天+黏液脓血便+发热+血沉)：5-ASA(5-氨基水杨酸)/ SASP(柳氮磺嘧啶) 重度(腹泻>6次/天)：糖皮质激素
克罗恩病CD
溃疡深在
▶部位：口腔至肛门全段，回盲部多见+肛周病变；节段性分布； ▶特点：纵行裂隙溃疡；非干酪型肉芽肿；鹅卵石样外观+早期呈鹅口疮溃疡；累及全层→易穿孔/瘘；
▶肠内：腹痛(最常见)/腹泻(累及下段结肠或直肠肛门者可有黏液脓血便与里急后重)/瘘管/腹腔脓肿/肛周病变(可为首发)； 非干酪型肉芽肿(与肠结核的最主要区别) ▶肠外：发热/营养障碍；与UC相似，但发生率更高；口腔粘膜溃疡/皮肤结节性红斑/关节炎/眼病； ▶并发症：肠梗阻(常粘连) >腹腔脓肿 >急性穿孔(内瘘外瘘)/大量便血
治疗
活动期：轻症→5-ASA； 中至重度→糖皮质激素； 无效→免疫抑制剂 缓解期：轻且局限→5-ASA；常用→巯唑嘌呤/巯嘌呤 手术复发率高，主要针对并发症
肠易激综合征(IBS)
只有这一个病，精神刺激是病因，其他消化系统病中精神都只是"诱因"！
特点：无器质病变的功能性疾病；中青年；家族聚集倾向；实验室检查均正常；精神因素为主(睡觉时放松→不影响睡眠)
表现
腹泻型：有黏液/无脓血；>3次/日；
便秘型：<3次/周：常伴腹胀/排便不尽感。部分病人可便秘与腹泻交替。
诊断：实验室正常+症状出现6个月+典型3个月。
IBS的数据都是3或3的倍数
治疗：对症为主；腹痛(匹维溴铵解痉)； 腹泻(洛哌丁胺/地芬诺酯/蒙脱石/药用炭)； 便秘(聚乙二醇/乳果糖/山梨醇/甲基纤维素/促动力药)；抗抑郁药(阿米替林/帕罗西汀)；肠道微生态制剂。
止泻：落在地上的石和炭
阑尾炎
病因：年轻人→淋巴滤泡增生→阻塞(最常见)；肠石/细菌入侵/其他;
分类
急性
单纯性
病理：黏膜+黏膜下层为主；各层水肿+浆膜充血+失去光泽；
表现：转移性腹痛(上腹→脐部→右下腹；内脏性痛→躯体痛)；早期乏力；其他
化脓/蜂窝织炎性
病理：显著肿胀+高度充血+脓苔；
表现：单纯性+局限性腹膜炎+发热；
坏疽性/穿孔性
病理：暗红/黑色；各层广泛出血坏死；
表现：化脓性+弥漫性腹膜炎+麻痹性肠梗阻+感染中毒性休克；
慢性
病理：纤维化+慢性炎细胞浸润；
表现：急性发作史+固定右下腹痛+麦氏点压痛+钡灌肠典型表现(不全/不充盈/不规则/排空延迟3天以上)；
并发症
腹腔脓肿
最多见：阑尾周围脓肿(已包裹)
治疗：抗生素+中药+引流+二期切除
盆腔/膈下/肠间隙等处
化脓性/血栓性静脉炎→肝脓肿
内、外瘘
实质脏器梗死易出血，空腔脏器梗死只会坏死缺血。
体征
最重要/最常见：右下腹固定性压痛
辅助：结肠充气试验(Roving征)；腰大肌试验(Psoas征)；闭孔内肌试验(Obturator征)；
检查
无尿改变or仅有少数红细胞；
治疗：出阑尾周围脓肿外，其他全都是"尽快切+一期缝合+一般不引流" (不管化不化脓、穿不穿孔都是，孕妇也是尽快切(切口要高)+广谱抗生素+尽量不引流)
大肠息肉、腺癌
大肠癌
病因
高营养而少纤维的饮食；血吸虫；
癌前病变：*腺瘤*；**结肠炎；(增生性/炎性/幼年息肉→不癌变)(绒毛状腺瘤癌变率最高)
遗传：癌基因激活(KRAS、MYC、EGFR)；抑癌基因失活(APC、DCC、TP53)；错配修复基因突变；基因过度表达；
直肠癌(50%)> 乙状结肠(20%)> 盲肠及升结肠>横结肠>降结肠
组织
①黏膜层
上皮层
(高级别上皮内瘤变)
固有层
(↑黏膜内瘤变)
黏膜肌层
↑上皮内瘤变(Tis)
②黏膜下层T1(↓癌) ③肌层T2 ④浆膜层
肉眼分型
隆起型：右半结肠(盲肠)→易坏死/出血/感染→以腹痛/腹部肿块/全身症状为主；
溃疡型：最常见；左半结肠(乙状结肠)
浸润型：左半结肠；左边结肠本来就小+易环形狭窄→最易肠梗阻→以梗阻症状/排便习惯/粪便性状改变为主。
胶样型：预后差；(胃也有哦)
组织分类
腺癌
管状腺癌/乳头状腺癌/黏液腺癌(恶性较高)/印戒细胞癌(恶性高、预后差)
腺鳞癌(腺棘细胞癌)；未分化癌(预后差)
诊断
最早症状：排便习惯和性状改变；
高危人群▶40岁以上：① I级亲属结直肠癌史；②癌症史或肠道腺瘤或息肉史；③大便隐血试验阳性者；
首选→结直肠镜；有很大价值→钡剂灌肠/气钡双重造影。直肠腔内超声→对直肠癌T分期敏感；
CEA和CA199：判断预后及复发，而对特异性诊断意义不大；CEA阳性率与结肠癌分期有关；
治疗
手术
结肠癌
根治术
▶切除远近端10cm以上肠管+系膜+淋巴结；(右半结肠+回肠末段+胃第6组淋巴结+系膜) (横结肠+大网膜+胃第6组淋巴结+系膜)(左半结肠+乙状结肠)
伴梗阻
右侧：切除+一期缝合///左侧：保守+二期缝合；
结肠癌在胃肠道肿瘤中预后最好；
a.粪便较多→缝合；b.肠管扩张水肿→造口；c.难以切除→造口+二期根治切除；
直肠癌
腹会阴切除术(Miles手术)：会阴(肛管+肛门+其他)+腹(左下腹永久乙状结肠造口)
距齿状线5cm(肛缘7cm)以内
低位前切除术(Dixon手术)：结肠-直肠/肛管低位吻合
九版：①肿瘤距切缘至少2cm，低位直肠癌至少1cm; ②(肛门外括约肌+肛提肌)未受累； ③保证切缘阴性；
Hartmann手术(经腹癌切除+近端造口+远端封闭手术)
①一般情况差，不耐受Miles； ②不宜行Dixon(肠梗阻/水肿严重/未肠道准备→不能一期吻合)
放疗
术前放疗科降低分期及手术难度；术前>术后；
化疗：氧氟嘧啶→全身静脉化疗(FOLFOX方案/CAPEOX方案)
肛裂
部位
齿状线下肛管皮肤层，多在后正中线。
表现
肛裂三联征：肛裂+肛乳头肥大+前哨痔；
疼痛+便秘+少量出血：周期性痛[排便时疼痛→间歇期(几分钟)→括约肌痉挛痛(半到数小时)→松弛缓解]；
治疗
▶急性/初发→坐浴+润便； ▶慢性→坐浴+润便+扩肛； ▶手术切除； ▶肛门内括约肌切断术
直肠肛管周围脓肿
肛瘘
痔
直肠脱垂
传染及寄生虫
结核性腹膜炎
分型：渗出型 / 粘连型(最常见) / 干酪型(重型)
表现：腹腔内结核直接蔓延引起；毒血症明显；腹痛；揉面感；积液/肿块/便秘/腹泻/脓肿等。肠梗阻最常见；
腹腔积液：草黄色(偶见乳糜性)/蛋白>30g/L/白细胞>500/淋巴+单核细胞为主
肠结核
分类
肠原发综合征：肠原发结核性溃疡、结核性淋巴管炎、肠系膜淋巴结结核
继发(主要)：空洞/开放型肺结核者反复咽下结核杆菌痰液
多见于中青年/女性
分型
①环形溃疡/淋巴管→肠腔狭窄；②病变肠段与周围粘连→穿孔少；③溃疡基底闭塞性动脉内膜炎→出血少 溃疡型：④坏死/渗出为主→腹泻为主/大便糊样；有时腹泻与便秘交替；⑤结核毒血症；⑥X线钡餐激惹现象(跳跃征)
增生型：肠壁大量结核性肉芽组织和纤维组织增生→慢性不完全性肠梗阻→便秘为主；全身情况好
混合型
伤寒
过程：患者/带菌者→尿/便→苍蝇→消化道→小肠淋巴→胸导管入血→被单核巨噬细胞吞噬(肝脾淋巴结骨髓肿大)→繁殖释放内毒素(持续高热/相对缓脉/玫瑰疹)→胆囊内伤寒杆菌释放入肠道→致敏的肠道淋巴发生强烈反应导致黏膜坏死、脱落、溃疡。
病理：单核-巨噬系增生/粒系减少；急性增生性炎；伤寒细胞=巨噬细胞(红细胞+伤寒杆菌+细胞碎片)；集合/孤立淋巴滤泡/小结
肠道病变
第1周 髓样肿胀期▶▶第2周 坏死期▶▶第3周 溃疡期(集合淋巴小结→与长轴平行；易穿孔/易出血)▶▶第4周 愈合期(不狭窄)
其他病变：①巨核系增生活跃→淋巴结/肝/肾/骨髓肿大；②实质器官有单核系统→均可见伤寒肉芽肿； ③肌肉/皮肤/肾小管/心肌变性坏死+支气管肺炎 ④胆囊无明显病变，但伤寒杆菌可在胆汁中大量繁殖。
菌痢
急性细菌性菌痢：假膜=大量纤维素+坏死组织+炎细胞+红细胞+细菌；表浅地图状溃疡；里急后重+黏液脓血便
慢性细菌性菌痢：病程>2月；增生→狭窄；慢性带菌者/传染源;
中毒性细菌性菌痢：儿童/全身重而肠道轻；一般为卡他性炎(浆液性炎)/有时滤泡增生呈滤泡性炎；毒力较低的福氏或宋氏菌；
血吸虫病
过程： 尾蚴→皮肤黏膜(尾蚴性皮炎)→童虫→小静脉/淋巴管(血管炎/血管周围炎)→肺(肺损伤)→门静脉-肠系膜静脉系统→成虫(炎症/色素)→虫卵(最严重)→乙状结肠/直肠/肝→特征性虫卵结节(血吸虫性肉芽肿)
虫卵
急性虫卵结节=嗜酸性脓肿=1~2个虫卵+嗜酸性物质(抗原抗体复合物)+坏死物+大量嗜酸性粒细胞 ；可见Charcot结晶 随后，肉芽组织包裹→上皮样细胞层→嗜酸粒显著减少→晚期急性虫卵结节
慢性虫卵结节=假结核结节=上皮样细胞+少量异物巨细胞+周围淋巴细胞浸润+肉芽组织增生； 随后，结节纤维化玻璃样变
器官
结肠：溃疡排卵→腹痛/腹泻等痢疾样变化；反复→增厚狭窄梗阻/部分萎缩/部分息肉
肝
急性期：许多虫卵结节，肝细胞坏死/炎症，库否细胞增生及吞噬血吸虫色素
慢性期：沿着门脉肝硬化(不形成假小叶)；汇管区大量慢性虫卵结节(太大进不了肝血窦)；显著的门脉高压。
脾：早期单核巨噬系增生→稍大；晚期门静脉高压→巨脾→脾亢(贫血/WBC及Plt减少)
肝/脾
解剖生理
病毒性肝炎
基本病理变化
1.变 性
①细胞肿胀(胞质疏松化→气球样变)；②嗜酸性变；③脂肪变性
2.坏死/凋亡
溶解性坏死
点状坏死 ：急；单个/数个肝细胞
碎片状坏死 ：慢；界板肝细胞
桥接坏死 ：慢；门管区/中央静脉之间
(亚)大块坏死 ：重；肝小叶
凋亡
嗜酸性变→嗜酸性小体/Councilman小体/凋亡小体
3.炎细胞浸润
淋巴细胞/单核细胞→坏死区/门管区
4.再 生
肝细胞再生
沿网状支架排列或结节状再生
间质反应性增生
库否细胞、间叶细胞、成纤维细胞
小胆管增生
见于慢性且坏死较重的病例
5.纤维化
→肝硬化
各型特点
甲肝
肠道/急性/黄疸型
库否细胞增生+门管区浸润(大单核细胞+淋巴细胞)
戊肝
肠道/急性/黄疸型
大量库否细胞/多形核白细胞，但淋巴细胞少见
乙肝
体液/慢性/无黄疸
①毛玻璃样肝细胞(滑面内质网增生+较多HBsAg→胞质充满嗜酸性)； ②砂砾样细胞核(大量HBcAg→病毒复制活跃)
丙肝
体液/慢性/无黄疸
①肝细胞脂肪变性；②门管区淋巴细胞浸润，可见淋巴滤泡；③胆管损伤
丁肝
体液/慢性/黄疸型
①嗜酸性变 ②小泡型脂肪变 ③门管区炎症
临床分型
普通型
急性(<6月)
①肿胀变性(水样变)+气球样变→淤胆 ②点状坏死 ③嗜酸性小体
慢性(>6月)
G1：有炎症+无坏死
G2：轻度碎片状坏死+点状坏死+嗜酸性小体
G3：中度碎片状坏死+重度灶性坏死
G4：重度碎片状坏死+桥接坏死
重 型
急性/爆发性
①肝体积明显缩小 ②切面呈黄色/红褐色 ③肝细胞严重而广泛坏死(大块坏死)
亚 急 性
①亚大块坏死 ②结节状再生
肝硬化
病因
胆汁性
原发性胆汁性肝硬化(PBC)是自身免疫病；
继发性→长期淤胆→胞质疏松呈网状，核消失→网状或羽毛状坏死，假小叶周围结蹄组织包绕不完全。
血吸虫性/淤血性/胆汁性肝硬化：以纤维组织增生为主，肝细胞再生及假小叶改建少。
病机
慢性炎症→脂肪样变性→肝细胞(变性/坏死/凋亡/上皮-间质转化/结节状再生)→弥漫性纤维化(肝星形细胞合成胶原)及肝内外血管增殖(肝窦毛细血管化/血管阻力增加→肝细胞继续变化/门静脉高压持续进展/肝内门静脉肝静脉肝动脉之间吻合支)→肝硬化
分型
小结节性
大小相仿，<3mm，纤维间隔较细
轻型肝炎/慢性酒精中毒/门脉性肝硬化
大结节性
大小不一，>3mm，纤维宽窄不一
重型肝炎/中毒性肝炎/坏死后性肝硬化
混合结节性
病理
马洛里(Mallory)小体：慢性酒精中毒性肝硬化，玻璃样变，中间前角丝蛋白；
表现
代偿期
肝脾
①明显缩小：肝炎后肝硬化；②肿大：淤血性/酒精性/胆汁性 ③门静脉高压→脾肿大(代偿期与失代偿期均有)
其他(包括肝功)可正常或轻度异常
失代偿期
肝功能减退
肾上腺皮质功能下降→ACTH增多；醛固酮/ADH增多→腹腔积液；甲状腺T3降低/FT4增高，严重时T4也低。
门静脉高压
门腔侧支循环形成
食管胃底EGV/腹壁/痔静脉/腹膜后吻合支/脾肾分流▶▶出血/肝性脑病/肝肾综合征/自发性腹膜炎/药物半衰期延长等；(门静脉-肝静脉形成交通支→使营养/毒物不经过肝)
脾功能亢进及脾大
较早出现；上消化道出血时脾可暂时缩小。
腹腔积液
因素：①门脉高压；②低蛋白血症；③有效循环血量不足→RAAS激活→水钠潴留 ④醛固酮/ADH灭活减弱； ⑤肝淋巴液生成增多。
结果：腹压增高/膈肌上移运动受限→蛙状腹/脐疝/呼吸困难和心悸
治疗：限钠2g，限水1000ml，有低钠血症限水500ml；保钾利尿；TIPS；每放1000ml腹水，输注清蛋白8g；
并发症
主要死因
消化道出血
最常见；食管胃底静脉曲张出血(EGVB)；消化性溃疡；门静脉高压性胃肠病(反复持续出血)
治疗：生长抑素/奥曲肽(或者*加压素)；内镜结扎(创伤小/打击小/效果好/脑病率低)；TIPS；气囊压迫；预防:对因治疗及β受体阻滞剂/TIPS
感染
▶自发性细菌性腹膜炎SBP：腹腔积液，而非腹腔脏器感染所致；G-菌； ▶易发各种感染甚至败血症(←黏膜屏障/肝功/脾/糖代谢异常等原因)
治疗：联合用抗生素≥2周
肝性脑病HE
最严重；最主要死因；50%有脑水肿
机制
氨中毒
诱因：摄入过多含氮物质/上消化道出血/低血容量与休克/低血糖/便秘/感染/低钾性碱中毒
作用：①干扰TAC ②干扰电活动 ③增加谷氨酰胺合成→脑细胞水肿 ④增加抑制性氨基酸吸收 ⑤上调苯二氮卓受体→传导抑制
只要怀疑HE首查血氨！ 尿素↓(在肝内合成)
γ-氨基丁酸/苯二氮卓类(GABA/BZ复合体)
氯离子内流→抑制传导
假性神经递质
酪氨酸/苯丙氨酸→酪胺/苯乙胺→脑内→β羟酪胺/苯乙醇胺→是去甲肾的假性神经递质；
色氨酸
→抑制性神经递质5-HT/ 5-羟吲哚乙酸→早期睡眠方式及日夜节律改变；
锰离子
神经毒性
临床分期
0期(潜伏 期)
仅心智测试有轻微异常；脑电图正常；
1期(前驱 期)
扑翼样震颤；脑电图正常；轻度性格精神异常(主要)；
2期(昏迷前 )
嗜睡；脑电图特征性异常；扑翼样震颤；查体阳性
3期(昏睡 期)
昏睡/可唤醒；脑电图异常；扑翼样震颤；查体阳性
4期(昏迷 期)
昏迷/不能唤醒；无法引出扑翼样震颤；脑电图明显异常； 浅昏迷时查体阳性；深昏迷时查体阴性；
治疗
去除诱因：乳果糖(酸性)；酸性液体灌肠(禁用肥皂水)；口服抗生素；
镇静=找死(但可用抗组胺药异丙嗪缓解肌痉挛)
营养支持：保证热能供应；减少/禁止蛋白质供应，提供少量优质蛋白
促进氨代谢：鸟氨酸/天冬氨酸/精氨酸/瓜氨酸/谷氨酸盐；只对慢性HE有用
调节神经递质：氟马西尼(GABA/BZ受体拮抗剂)；支链氨基酸；
阻断门体分流：TIPS术联合曲张静脉的介入断流术(TIPS引起的HE多是暂时的，随着肝及胃肠功能恢复可恢复)
人工肝(分子吸附;急性/慢性)/肝移植(慢性/严重/顽固)
肝肾综合征HRS
机制：内脏高循环但体循环血流量明显减少+体循环血管床扩张+腹内压增高→肾灌注不足→肾衰竭
腹水
一般性治疗：①控制水钠摄入 ②利尿 ③提高胶渗压 ④避免用NSAIDs/ACEI/ARB(扩血管可致肾灌注不足)
不能反复大量放腹水：①有效循环血量减少→肝肾综合征 ②低钾性碱中毒+低蛋白血症 →肝性脑病；
难治性腹水：①放腹水+输白蛋白 ②TIPS ③肝移植
肝肺综合征/原发性肝癌/胆石症/电解质和酸碱紊乱/门静脉血栓或海绵样变
原发性肝癌
病理
肉眼分型
小肝癌型：单个<3或两个之和<3cm；肝硬化
外科学：≤2cm微小肝癌；2~5cm小肝癌；
结节型：最常见，肝硬化
弥漫型：肝硬化
巨块型：直径>10cm；右叶多见；中心常出血坏死；卫星状癌结节；近包膜者易破裂→出血/直接扩散
组织分型
肝细胞癌HCC：多见，动脉供血超过90%(正常为30%)；AFP>400ng/ml(少数可正常，而ICC和转移性肝癌阴性)
胆管细胞癌ICC：少见；与肝硬化/HBV/HCV感染无关；可能与寄生虫有关
混合型癌：最少见
扩散
肝内转移：最常见；→门静脉及分支
肝外转移：①血行：肺(脑/肾/肾上腺/骨骼/右心) ②淋巴：肝门淋巴结等 ③种植转移
伴癌综合征
主要表现：自发性低血糖/红细胞增多症
罕见：高钙血症/高脂血症/类癌综合征
检查
筛查：超声和APF测定
其他肝癌标志物：糖苷酶/谷氨酰转肽酶/异常凝血酶原/磷脂酰肌醇蛋白多糖/高尔基蛋白73
诊断
①两种影像+病灶>2cm；②一种影像+病灶>2cm+AFP>400ng/ml；③活检阳性
治疗：内科学P418图；①肝切除 ②消融治疗 ③经肝动脉栓塞化疗(TACE)；
转移性肝肿瘤
主要是结、直肠癌；肝切除(完全切除肿瘤，切缘距肿瘤1cm，最大限度保留健康肝组织)
肝良性肿瘤
肝海绵状血管瘤
▶中年女性，多单发；左右肝大致相等；主要是压迫症状。最危险：破裂大出血(很少) 治疗：①观察随访；②影响生活/肿瘤>10cm：手术切除；③不能切除：肝动脉结扎术；
其他良性肿瘤：少见，手术切除。
门静脉高压症
诊断：门静脉压力>25cmH2O；超声示门静脉内径>1.3cm；钡餐或胃镜。
尽量非手术治疗
食管下段：药物+内镜，无效时再TIPS；
胃底：药物+TIPS
等待肝移植患者：首选TIPS。
非手术治疗无效(48h仍不能控制出血，或短暂止血又易复发)再手术
分流和断流(主要)，要求肝功能A/B级。
肝脓肿
可引起反应性胸腔积液；无腹泻；
肝囊肿(新增)
脾切除
▶切除后血小板骤升→血栓栓塞并发症←术后抗凝预防； ▶OPSI(脾切除后凶险性感染)：婴幼儿+肺炎球菌；
胆
解剖生理
▶左肝管细长:易结石 ▶胆总管d>1cm时:下段梗阻 ▶胆囊壁厚度≤3mm，若>4mm是发炎. ▶胆囊颈Hartmann袋:结石易滞留
胆道闭锁
新生儿持续性黄疸的最常见原因；肝外胆管闭锁最常见；Ⅲ型(肝门部)最常见；
表现
(出生后1~2周:黄疸进行性加重+陶土大便+浓茶尿色)→(出生后2~3月:胆汁性肝硬化+门脉高压)→感染/出血/肝衰竭→死亡。
治疗
手术是唯一方式，建议出生后2个月内进行；无效者行肝移植。
先天性胆管扩张
I型(肝总管/胆总管)最常见；女性/儿童最常见；Ⅴ型(Caroli病：肝内扩张，肝外ok)
表现：腹痛+腹部肿块+黄疸三联征；▶溃疡/癌变/胆石
治疗：尽早手术(完全切除扩张胆管+胆肠吻合；否则可仅将胆管黏膜完整剥离→预防癌变)。
胆石病
结石
胆固醇结石:胆囊+多不显影；
胆色素结石:胆色素钙结石(各级胆管)+黑色素石(胆囊)+部分显影；
常见于:溶贫/肝硬化/瓣膜置换术后病人
其他结石:*酸钙+常显影；
检查：超声首选，MRCP准确，X线大多不显影。
胆囊结石
未感染时，胆囊壁吸收胆色素并分泌黏液→白胆汁；
万恶之源:①急性：胆绞痛/急性胆囊炎/胆管炎/化脓感染致休克 ②慢性：慢性胆囊炎/胆囊癌；③胆源性胰腺炎。
Mirizzi综合征：持续的胆囊颈部/胆囊管结石→压迫肝总管→胆囊-肝总管瘘→ 胆囊炎/胆管炎反复发作→见胆囊增大+肝总管扩张+胆总管正常；
治疗原则
观察随诊
儿童胆囊结石/无症状的成人；
手术治疗
结石数量多+直径≥2cm；
胆囊壁钙化/瓷性胆囊
胆囊息肉≥1cm；
胆囊壁增厚>3mm /慢性胆囊炎
有症状一定处理，不做体外碎石/保胆取石/药物溶石；胆总管探查后T管2周拔除；
肝外胆管石
表现：胆囊/胆管/肝/胰/胆血反流；继发胆管炎→Charcot三联征：腹痛+寒战高热+黄疸；
治疗：①胆总管切开取石+T管引流；若胆囊结石或发炎时，同行胆囊切除术。 ▶术后10-14天T管造影，继续引流24h后试行闭管；▶4周拔管，腹腔镜延长。▶4-8周后可再胆道镜及取石。 ②胆总管结石/胆囊已切除者(石少且小)：EST+ENBD(内镜下奥迪括约肌切开取石+鼻胆管引流)
肝内肝管石
可无黄疸；多含细菌；左外叶和右后叶好发，左叶多于右叶；可肝硬化/肝癌(肝内胆管癌)
治疗：胆管切开取石(可达2级胆管)；肝切除术(指征)；胆肠吻合(少做)；碎石(只是术后辅助)；
胆道感染
急性胆囊炎
结石性
病机：结石压迫→炎症+胆汁淤积→细菌感染；
表现：轻至中度无寒战，寒战提示重度(胆囊坏疽/穿孔/积脓,急性胆管炎)
治疗：先保守(禁食+解痉+抗感染)，再手术(首选胆囊切除，高危病人→胆囊造口/穿刺引流)
非结石性：老年/重症病人/长期肠外营养→血供不好/免疫低/胆汁淤滞→胆囊易感染/坏疽/穿孔→尽早手术；
慢性胆囊炎
90%有胆囊结石；瘢痕/萎缩/癌变；表现不典型；手术切除；
急性梗阻性化脓性胆管炎
结石>寄生虫>胆管狭窄；青少年；Reynolds五联征:Charcot三联征+休克+中枢神经系统受抑制；
治疗：紧急胆管减压引流+联合足量抗生素+恢复有效血容量；
胆道蛔虫症
钻孔/喜碱→突发剑突下钻顶样疼痛+阵发性加剧；ERCP偶见蛔虫；
治疗：解痉止痛+利胆驱虫+抗感染+肠镜取虫；不行再手术。
胆囊癌
女性/胆结石/胆囊体和底/腺癌多见；与UC/手术/腺瘤也有关；
胆管癌
发生在肝外胆管；与先天性胆管囊性扩张/肝吸虫/伤寒/UC/手术有关；上段/高分化腺癌最常见→胆囊不大甚至缩小；中下段才大
特点：进行性加重无痛性黄疸、中下胆管癌导致胆囊肿大；
胰腺
胰腺炎
病因
药物:噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类、四环素；与剂量无关
病理
急性水肿性(间质性)胰腺炎
间质水肿+局限性脂肪坏死+预后好
急性出血性胰腺炎
肉眼：广泛出血坏死，黄白色斑点(钙皂)，小灶状脂肪坏死
镜下：大片凝固性坏死+间质小血管壁坏死
慢性胰腺炎
肉眼：结节状萎缩，弥漫性纤维化，胰管扩张，偶见结石或假性囊肿
镜下：纤维化+萎缩+慢性炎症浸润
四联症：腹痛+体重下降+糖尿病+脂肪泻
治疗：镇痛+补充胰酶+其他；无法逆转
检查
血清标志物
超过正常值3倍;300U，Somogyi法，与病情不成正比； ▶出血坏死型：广泛坏死，腺泡数量少，血清酶可升高/正常/降低，但腹水酶一定升高 ▶水肿型：细胞水肿，通透性增加，淀粉酶大量释放入血。
①淀粉酶：2~12h开始，持续3-5天；
②脂肪酶：2-3天开始，持续7-10天；
生化
血糖/甘油三酯↑；清蛋白↓
CRP增高(48h>150)提示病情较重
影像
简单有效→超声初筛；首选/最具诊断价值→CT在1周左右做,≥4分为MSAP/SAP
诊断
SAP：器官衰竭>48h 或 感染性胰腺坏死 诊断SAP题眼▶ 休克(烦躁/厥冷/皮肤斑点/代酸/氧分压<60)、全腹症状、血钙<2，血糖>11.2(无糖尿病史)； 淀粉酶突然下降，腹穿高淀粉酶，
治疗：▶禁食/生长抑素/奥曲肽/胰蛋白酶抑制剂→减少胰液分泌；哌替啶(禁用吗啡)→镇痛； 胆源性轻症胰腺炎可使用抗生素，其他病因的轻型胰腺炎不用抗生素； ▶胰腺假性囊肿<4cm可自行吸收，观察6-8周后未吸收则穿刺； ▶胆囊结石者，若可保守则胰腺炎治愈2-4周作胆囊切除；否则急诊EST/ENBD+后期切胆囊。
胰腺癌
发病隐匿/进展迅速/治疗及预后极差；吸烟/胰头癌/门静脉肝内转移多见；胰头癌以疼痛首发；
病理：原癌K-Ras/c-myc；抑癌p53；导管腺癌(最常见)/囊腺癌等多种类型；
表现：中晚期侵及腹腔神经丛→持续剧烈腹痛+放射痛；黄疸进行性加重； 胰头癌压迫胆囊致胆囊显著肿大，无压痛，随呼吸上下运动(库瓦西耶征Courvoisier)
检查：增强CT+三维重建(首选)；内镜超声(EUS)可发现<1cm的肿瘤+引导下穿刺；
治疗：Whipple手术(胰头十二指肠切除术)[远端胃-上段空肠;胰头含钩突;胆囊+胆总管]； 化疗：吉西他滨+其他。
壶腹周围癌
腺癌>乳头状癌>黏液癌；预后明显好于胰头癌；Whipple手术；不耐受可行姑息手术→解除梗阻；
①壶腹癌
黄疸早，呈波动性(肿瘤组织坏死脱落)，大便潜血阳性；
②胆总管下端癌
恶性高；黄疸进行性加重；难以与胰头癌区分；
③十二指肠癌
黄疸出现晚；进展慢；也可出血；
胰腺内分泌肿瘤 pNENs
人体中大多数内分泌肿瘤鉴别其良恶性都不依靠细胞形态，而看转移和周围浸润。
胰岛素瘤
最常见的pNENS；良性/女性/单发多见；
▶低血糖是首发症状； ▶Whipple三联征：①空腹/运动后出现低血糖 ②症状发作时血糖低于2.2mmol/L; ③进食/补葡萄糖后迅速缓解症状。 ▶72h饥饿诱发试验(+)：血糖≤2.2；胰岛素≥6；C肽≥200；胰岛素原≥5；Β羟丁酸≤2.7；无磺脲类药物； ▶胰腺增强扫描+CT三维重建；内经超声EUS+穿刺；
治疗：严格按时加餐+手术切除肿瘤。
胃泌素瘤
佐林格-艾莉森综合征(ZES)；恶性/胃泌素三角
表现：顽固性消化性溃疡和腹泻(十二指肠球部溃疡最常见)；基础胃酸分泌量↑；空腹血清胃泌素↑；
治疗：药物控制胃酸+手术切除肿瘤；
腹部
腹腔脏器口诀
①内 空回横盲乙状阑，胃脾卵巢输卵管； ②间 子宫膀胱胆囊肝，升降结肠直上段； ③外 外位器官盖一面，输卵管肾肾上腺；十二指肠下三段，直肠中下和胰腺。
腹腔感染
急性弥漫性腹膜炎
腹腔脓肿
有脓液应先用生理盐水冲洗/吸净脓液，不能用抗生素冲洗(是异物会粘连)
腹部损伤
解题：提示积血/积液→腹穿；没提示+考虑空腔脏器穿孔→腹部平片；没提示+考虑其他脏器→B超；
判断腹腔实质脏器有无损伤的金标准：腹腔穿刺/腹腔灌洗术：但在急诊首选简单无创的B超；
判断腹腔空腔脏器有无损伤的金标准：腹腔穿刺/腹腔灌洗术；但在急诊首选腹部平片；
腹腔间隔室综合征
腹腔高压(≥12mmHg)；
ACS腹腔间隔室综合征(≥20mmHg+器官功能衰竭)；
腹腔开放术(≥25mmHg+危及生命)
急腹症
因为蛙皮素，所以阿托品不能阻断迷走引起的胃泌素分泌；
Ca2+/低血糖/咖啡因/酒精
部位
左边
菌痢(乙状结肠和直肠)、UC(自直肠开始逆行)、肠易激综合征IBS
右边
肠结核(回盲部)、伤寒(回肠末端)、肠阿米巴、CD(口腔-肛门均可,回盲部常见)
溃疡
肠结核→环状
穿孔少/出血少
肠伤寒→长轴平行
易穿孔/易出血
痢疾→地图状
极少穿孔
克罗恩病→裂隙状
肠阿米巴→烧瓶状
属于变质性炎(液化性坏死)
肿瘤→火山口状
总结
胃排空：糖﹥蛋白质﹥脂肪
食物特殊动力作用：蛋白质﹥糖﹥脂肪
促胆汁：蛋白质分解产物﹥脂肪酸钠﹥盐酸﹥脂肪；糖类无刺激作用
抑制盐酸分泌：盐酸/脂肪(肠抑胃素类)/高张溶液(小肠渗透压感受器→肠-胃反射) 肠抑胃素：促胰液素/缩胆囊素/抑胃肽/血管活性肠肽/胰高血糖素/神经降压素
组胺
ECL细胞
生长抑素
δ细胞
壁/主细胞
促胃液素
G细胞
节后纤维
壁内神经丛(短)
中枢(长)