呼吸系统-医学考研西医综合

本图以十三五规划教材(九版)和最新考试大纲为基础，整合了包括《生理学》《病理学》《内科学》《外科学》《诊断学》的知识为一体，适合二轮拉通复习时使用，结合了《贺银成》《傲视天鹰》和医考帮的一些精辟总结，帮助快速建立知识连贯性、记忆考点。精制实用导图，购买后可自行修改，节省宝贵备考时间。

呼吸系统

• 生理
  • 肺通气
    • 直接动力→压力差； 原动力→呼吸肌节律呼吸运动；通过胸膜腔负压联系起来
    • 吸气肌：膈肌+肋间外肌； 呼气肌：腹肌+肋间内肌
      • 平静吸气：吸气肌主动收缩；用力吸气：吸气肌+辅助吸气肌；
      • 平静呼气：吸气肌被动舒张；用力呼气：吸气肌舒张+呼气肌收缩；
    • 胸膜腔内压=-肺回缩压；有利于静脉血和淋巴回流→心梗/肺栓塞患者要预防便秘→胸膜腔内压↑，静脉血回流↓，心/肺供血不足，症状加重。
    • 阻力
      • 弹性阻力(静态)70% (肺泡表面张力2/3)
        • 表面活性物质
          • 产生：肺泡Ⅱ型上皮细胞
          • 成分：脂质90%(>60%是二棕榈酰卵磷脂DPPC)+表面活性物质结合蛋白(SP)10%
          • 作用
            • ①减小吸气阻力，减小吸气做功
            • ②维持不同大小肺泡的稳定性
            • ③防止肺水肿:减弱张力对血管和组织间液的"抽吸"作用
      • 非弹性阻力(动态)30% (气道阻力80%)
        • 与半径有关(1/πR4)→主要在上呼吸道(总的气道横截面小)
          • 糖皮质激素可缓解哮喘，但对正常人气道阻力无影响；
        • 越吸越容易吸(气道扩大→阻力小)；越呼越难呼；
        • 取决于
          • 自主NS.调节：交感β2舒张/迷走M3收缩→夜晚迷走兴奋性增高,易呼酸→PNH(酸性环境下溶血)
          • 跨壁压/肺实质对气道壁的牵引/化学因素
    • 评价
      • 量
        • 记忆：①补吸气量IRV ②潮气量TV(≈500ml) ③补呼气量ERV ④余气量RV 肺容积=①②③④=深吸气量①②+功能余气量③④； 肺活量VC=①②③；用力肺活量略小于VC；用力呼气量FEV1=83%
      • 生理无效腔
        • 解剖无效腔：不进入肺泡；2.2ml/kg≈150ml；正常人平卧时≈生理无效腔
        • 肺泡无效腔：正常人接近于零；
          • 每次呼吸仅使肺泡内气体更新1/7
      • MEFV(最大呼气-流速曲线)：小气道阻力↑，最大呼气流速降低+MEFV降支下移
  • 肺换气与组织换气
    • 影响肺换气的因素：呼吸膜厚度/面积/通气血流比=0.84
    • Hb与O2的结合和解离不受酶催化，受PO2影响；是氧合不是氧化；Hb氧容量/氧含量/氧饱和度
      • 波尔效应：血液酸度/PCO2→Hb与O2亲和力的影响；
    • 当血液Hb含量达5g/100ml以上时，则发绀，不一定缺氧；严重贫血或CO中毒时，有缺氧但不发绀
    • 氧解离曲线：生理学P164。
    • CO占据Hb中O2结合位点呈樱桃红色，增加其余3个位点对O2的亲和力，使氧离曲线左移
    • CO2运输：碳酸氢盐(主要)(CA催化，Cl-转移→静脉RBC体积＞动脉RBC，PCO2决定方向)； 氨基甲酰血红蛋白HbCO2(无需酶)
      • 何尔登效应：Hb与O2结合→Hb与CO2亲和力的影响；
    • RBC(运CO2)、胃粘膜壁细胞(产胃酸H+→餐后碱潮HCO3-)、肾小管上皮细胞(排酸保碱)有丰富的CA
  • 调节
    • 外周：PO2/PCO2/PH→(颈动脉体+主动脉体)→(窦神经+迷走神经)→延髓孤束核
      • 外周感受氧分压而不是氧含量；贫血或CO中毒氧含量下降但氧分压不变，不刺激
    • 中枢：脑脊液H+浓度→中枢；作用强/起效慢/易适应/呼酸比代酸更易刺激(CO2比H+更易透过)
    • 肺牵张反射 (黑-伯反射)
      • 肺扩张反射:从气管到细支气管的平滑肌的感受器→迷走神经→促使吸气转换为呼气
      • 肺萎陷反射：肺萎陷时才出现，在平静呼吸中不重要
• 慢支炎
  • 病理
    • 上皮：黏液-纤毛排送系统受损，变性坏死，鳞状上皮化生 腺体：增生肥大/黏液腺化生→黏液增多→咳白色泡沫痰 细胞：管壁充血水肿，淋巴C/浆C浸润 结构：平滑肌断裂/萎缩，软骨变性。较大→较小→细支气管→COPD
  • 诊断：咳嗽+咳痰/喘息，每年持续3个月，连续≥2年
  • 治疗：控制感染，镇咳祛痰、平喘
• COPD
  • 慢性阻塞性肺疾病包括：慢性支气管炎+支气管哮喘+支气管扩张症+肺气肿；
  • 病机
    • 炎症/氧化应激/蛋白酶-抗蛋白酶失衡/自主神经功能失调等→病理改变→通气&换气障碍/生理无效腔增大/功能性分流增加
  • 病理
    • 分型(肺泡性)：①中央型(最常见;呼吸性细支气管；中老年吸烟者/慢支炎) ②周围型(多不合并COPD) ③全腺泡型(青壮年、先天性α1-AT缺乏者)
    • 镜下：肺泡间隔变薄断裂/肺泡融合；肺泡间隔内毛细血管床数量减少/小动脉内膜纤维性增厚→肺动脉高压→肺心病
    • X线：早期：无特殊→进展：纹理增粗紊乱→肺气肿：透亮度增加；肋间增宽
  • 诊断：(慢支炎/肺气肿)+ (持续气流受限FEV1<70%)
    • 严重程度(FEV1占预计值百分比)：80/50/30，轻/中/重/极重
    • 症状评估(mMRC问卷)
      • 症状少:0级/1级(可劲造/平地走)
      • 症状多:2/3/4级(走得慢/走不远/不能走)
    • 急性加重分析评估
      • A组：低分险/症状少 短效药/必要时
        • 沙丁胺醇/特布他林/异丙托溴铵
      • B组：低风险/症状多 长效药 (*低风险:上一年急性加重次数≤1)
        • 沙美特罗/福莫特罗/噻托溴铵
      • C组：高风险/症状少 LAMA; LAMA+LABA; LABA+ICS;
      • D组：高风险/症状多 LAMA+LABA; LAMA+ICS;
  • 检查：吸入支扩剂后，FEV1/FEV<70%持续气流受限；RC/TLC>40%提示肺气肿；静态顺应性↑/动态顺应性↓；MMFR↓；CO弥散量↓
    • 顺应性与阻力变化方向相反；静态考虑肺泡壁损坏/动态考虑小气道阻塞
  • 并发症
    • 慢性呼衰/自发性气胸(X线检查)/肺源性心脏病
  • 治疗
    • 稳定期：支扩+ICS (沙美特罗+氟替卡松；福莫特罗+布地奈德)
    • 急性加重期：病因/支扩/低流量吸氧/抗生素(关键)/静脉GC/机械通气/祛痰等
• 肺心病
  • 病理
    • 肺小动脉
      • 功能性因素：缺氧/高碳酸血症(H+增多)→收缩/痉挛；
      • 解剖学因素：肌化/纤维化/增厚/闭塞/重构/血栓形成；
      • 血流：慢性缺氧→RBC/醛固酮增多→血液粘稠度增加+血容量增多；
    • 心脏
      • 诊断标准：肺动脉瓣下2cm处右心室前壁肌层厚度超过5mm(正常为3~4mm)
      • 心电图(右室肥大)：电轴右偏/顺钟向/右束支阻滞/肺型P波；Rv1+Sv5≥1.05mV；V1~V3呈QS/Qr /qr；肢体低电压
  • 检查
    • 一般情况首选X线(可同时看到肺+心)；并发肺性脑病首选血气分析
  • 肺动脉高压
    • 金标准：平均肺动脉压mPAP：轻(25~35mmHg)、中(36~45mmHg)、重(>45mmHg)
    • 筛查/无创：超声心动图：三尖瓣峰值流速>3.4m/s；肺动脉收缩压>50mmHg；
    • X线：右下肺动脉干≥15mm，与气管横泾比≥1.07，增宽>2mm；肺动脉段明显突出or高度≥3mm； 残根征：中心肺动脉扩张而外周分支纤细；右心室增大；
    • Ortner综合征：增粗的肺动脉压迫喉返神经→声音嘶哑；
  • 治疗：首要抗感染；低流量低浓度吸氧；温和利尿(①痰粘稠②低钾低氯性碱中毒③血液浓缩循环阻力增大④低钾易心律失常) ☆洋地黄指征(①感染已控制②右心衰为主③合并室上速/房颤心室率>100次/分；④合并急性左心衰) ☆慢性肺心病一般在控制感染及改善呼吸之后，心衰便能改善，不需常规应用利尿药及正性肌力药；
• 支扩
  • 病理
    • 肺内小支气管持久性扩张伴管壁纤维性增厚
    • 肉眼：左肺下叶+舌叶/蜂窝状/黏液脓性或血性渗出物；支气管壁血管增多+支气管动脉和肺动脉吻合→易咯血
    • 镜下：管壁破坏,代以纤维组织or肉芽组织而增厚/鳞状上皮化生/淋巴C浸润等
  • 表现：慢性咳嗽、大量咳痰(上层为泡沫/中层为浑浊黏液/中下层为脓/最下层为坏死组织)、反复咯血→杵状指/右心衰
  • 干性支扩：反复咯血为唯一症状；引流良好的上叶支气管
  • 检查：囊状扩张腔内可见气液平面；HRCT双轨(柱状扩张)/串珠/印戒征(扩张支气管+伴行肺动脉)/蜂窝状/卷发样(囊状扩张)
  • 治疗：病因/控制感染(铜绿、金葡、嗜血、肺炎链球菌、卡他莫拉)/改善通气/清理气道/控制咯血/免疫/外科
    • "卡他吸血，练就金铜"
• 哮喘
  • 病机
    • ①气道免疫-炎症：Th2细胞→IL-4(促IgE生成)、IL-5(促嗜酸粒)→B细胞/肥大细胞/嗜酸粒/嗜碱粒/巨噬/中性粒/气道上皮/平滑肌细胞； →P物质/组胺/激肽/慢反应物质使支气管收缩(*PGE2使支气管舒张)
    • ②气道高反应性AHR：基本特征 /③神经调节机制
  • 病理
    • 不可逆的小气道病变；可逆的气流受限
    • 肉眼：肺过度充气而膨胀，伴灶性萎陷，有黏液栓(可见嗜酸C崩解产物:夏科-莱登结晶)
    • 镜下：基底膜增厚，黏膜水肿/腺体增生，杯状细胞增多，管壁平滑肌增生肥大
  • 症状：夜间及凌晨发作/加重；呼气性呼吸困难；非常严重"沉默肺"
  • 检查：嗜酸粒>2.5%；支气管激发试验BPT(FEV1下降≥20%)；支气管舒张试验BDT(20min,≥12%,≥200ml); 胸部CT两肺透亮度增加(也可为肺栓塞,血少了)
  • 诊断
    • 诊断：症状+气流受限客观指标(BDT阳性+BPT阳性+平均每日PEF(最高呼气流量)昼夜变异率>10%或PEF周变异率>20%)
    • 分期
      • 轻度：一句话；呼碱
      • 中度：半句话；呼酸；真正开始气道痉挛，呼不出CO2；可奇脉；血压升高、心率加快
      • 首选肺功能检查
        • 轻：间断吸入SABA
        • 中：规则吸入SABA+吸入(口服)激素
      • 重度：一个字；呼酸+代酸；奇脉；血压降低；R>30次/分；P>120次/分；
        • 奇脉：心包or胸腔积液/缩窄性心包炎/中重症哮喘/右心衰/肺气肿
      • 危重：没有字；呼酸+代酸失代偿；心率>120、呼吸>24、血压不稳；心源性休克
      • 首选动脉血气分析
        • 重/危重：持续吸入SABA+吸入激素+静脉激素
    • 鉴别诊断：变态反应性支气管肺曲霉菌病ABPA：棕褐色痰块/树枝状支气管管型/游走性或固定性浸润病灶/曲霉抗原阳性
  • 治疗
    • 药物
      • 糖皮质激素：ICS(最有效/长期首选，规律使用1~2周方起效)/口服(ICS无效或短期加强)/静脉(重度或危重)
      • β2受体激动剂：急性首选；SABA(沙丁胺醇/特布他林)；LABA(不能单用，沙美特罗/福莫特罗)
      • 白三烯调节剂：除ICS外唯一可单用的控制性药物
        • 扎鲁司特
      • 茶碱类：抑制磷酸二酯酶→提高cAMP浓度/拮抗腺苷受体→增强呼吸肌力量及气道纤毛清除功能(心源性哮喘也可用)
      • 抗胆碱药：异丙托溴铵→夜间哮喘/多痰者
      • 酮替芬：抑制组胺及慢反应物质释放，同时增强β2受体
      • 色甘酸钠：稳定肥大细胞膜，预防发作
    • 重度/危重
      • 大量水从呼吸道丢失→痰液黏固不易排出→纠正脱水及祛痰；PH<7.2适当补碱
      • 机械通气:呼吸肌疲劳；PaCO2≥45mmHg；意识改变(有创通气)
      • 预防呼吸道感染
• 肺部感染
  • 肺炎
    • 病因
      • CAP：肺炎链球菌(50%)、抑制流感病毒(流感嗜血杆菌/支原体/衣原体/呼吸道病毒)
      • HAP：鲍曼/铜绿/克雷伯/大肠埃希菌/金葡菌 & 肺炎链球菌+流感嗜血杆菌
        • G－为主
    • 诊断：≥10^7cfu/ml 或 10^5-10^6cfu/ml连续两次以上 或 胸腔积液培养 为致病菌；或IgM增高4倍
    • 抗生素
      • 支援红军 脓白糖(支原体/军团菌→红霉素；绿脓杆菌/克雷伯→氨基糖苷类)
      • 非典型(军/衣/支)→大环内脂类(红/罗红/阿奇霉素)
    • 肺炎链球菌SP
      • 公式：青壮年+受凉/淋雨+寒战高热+铁锈色痰+单纯疱疹+实变影/支气管充气征+肺泡&胸膜；
      • 病机：荚膜多糖；口鼻正常菌群；不产毒素/不坏死/不空洞；
        • 傲上P320 大/小叶性区别
    • 肺炎克雷伯
      • 公式：老年人+寒战高热+砖红色胶冻痰+胸片"蜂窝状脓肿+肺大片影+叶间隙下坠"；
      • 病机：口咽部定植菌；破坏肺泡壁→坏死/液化/脓肿→空洞/大叶实变→叶间隙下坠；
    • 金葡菌
      • 公式：婴幼儿/老年人+寒战高热+脓痰带血丝+胸片"圆形透亮区、液气囊腔"；
      • 病机：毒素/酶→坏死性肺炎→空洞/液气囊腔；不侵犯胸膜
    • 支原体
      • 公式：儿童/青少年+旅游史+38℃低热+咽痛/鼓膜/肌痛+阵发性干咳+胸片"斑片状阴影"
      • 检查：冷凝集试验(+)；血清抗体测定IgM≥1:64，或4倍增高
    • 军团菌
      • 公式：中老年+寒战高热(>39℃)+肌痛/头痛+胸片"斑片状阴影"
    • 病毒性：起病急&症状轻 // 胸部体征不显著&全身症状较突出 // 肺纹理增多，磨玻璃状阴影
    • 真菌性(吸入)
      • 念珠菌：黏附黏膜、损伤巨噬细胞、水溶性毒素→休克；两次阳性才可诊断。
      • 肺曲霉病：侵袭性肺~/侵袭性气管支气管~/慢性坏死性肺~/曲霉肿/变应性支气管肺曲霉病
    • 肺脓肿
      • 坏死性肺炎：铜绿/克雷伯/流感嗜血杆菌/大肠埃希菌/金葡菌/表葡菌/链球菌/厌氧菌；壮年男性；分3层
      • 检查：不经口腔采样；大片浓密炎症阴影中出现圆形透亮区+液平；慢性期：较长纤维条索→纵膈向患侧移位
      • 治疗：脆弱拟杆菌用*霉素和甲硝唑；抗生素(首选青霉素)6~8周→X线示脓腔和炎症消失→停药。
  • 肺结核
    • 分型
      • Ⅰ型(原发型肺结核)
        • 原发综合征+胸内淋巴结结核；上叶下部或下叶上部近胸膜处；→愈合/急性粟粒型/干酪/结核性胸膜炎；
      • Ⅱ型(血型播散型肺结核)
        • 三均匀：婴幼儿及青少年；最严重；易发脑膜炎；/// 三不均：成人，新旧病灶共存；
      • Ⅲ型(继发型肺结核)
        • 复发为主/再感染
        • ①浸润性肺结核
          • 最常见的活动性、继发性肺结核；锁骨下/肺尖；渗出为主
            • 活动性
        • ②空洞性肺结核
          • 虫蚀样/薄壁空洞；净化空洞；开放菌阴综合征。局灶性增生时非活动。
        • ③结核球
          • 年轻病人/常<3cm/可钙化/有卫星灶
            • *结核结节(结核性肉芽肿)：上皮样C+朗格汉斯+淋巴C+成纤维C+干酪坏死
        • ④干酪性肺炎
          • 小叶性(双肺中下部)/大叶性；病情危重
        • ⑤慢性纤维空洞性肺结核
          • 双/单侧厚壁纤维空洞和广泛的纤维增生→肺门抬高+肺纹理呈垂柳状
        • 活动性
      • Ⅳ型(结核性胸膜炎)
        • 湿性:青壮年；浆液纤维素性渗出性炎 /// 干性：肺尖；局限增生性改变。不剧烈的针刺痛；// 多无肺内结核灶；
      • Ⅴ型(肺外结核)
      • Ⅵ型(菌阴肺结核)
        • 三次涂片及一次培养均阴性；但其他和结核一样
    • 检查
      • 首选诊断方法：X线→早期轻微的病灶；/// 首选确诊方法：痰培养结核分枝杆菌；/// 参考意义：PPD结核菌素试验；/// 咯血后持续发热不退：结核病灶播散；
    • 治疗
      • 药物
        • H 异烟肼
          • 全杀/A群
            • 肝/周围神经炎
              • 抑制DNA/细胞壁合成
                • VitB6(吡哆醇)；肺外结核(胸水/干酪/血脑屏障)
        • R 利福平
          • 全杀/C群
            • 肝/过敏
              • 抑制RNA pol
        • Z 吡嗪酰胺
          • 半杀/B群
            • 肝/高尿酸/肠胃
              • 细胞内酸性环境
                • 杀B是灭菌的关键
        • S 链霉素
          • 半杀
            • 肾/听力/眩晕
              • 细胞外碱性环境
        • E 乙胺丁醇
          • 抑菌
            • 视神经炎
        • P 对氨基水杨酸: 抑菌
          • 肝/过敏/肠胃
      • 方案
        • 初治：2HRZE/4HR 或 2H3R3Z3E3/4H3R3
        • 复治：2HRZSE/6~10HRE 或 间歇
        • 耐多药：4种二线敏感药物(氟喹诺酮/吡嗪酰胺等)；强化期9~12月+转阴后18月(总治疗>20月)
        • 其他：咯血治疗；糖皮质激素20mg 4~8w；外科手术
      • 相关疾病
        • HIV+结核：下叶多见；症状和体征多(全身淋巴结肿大等)； 常有药物不良反应/很少肉芽肿/很少空洞--但菌很多/PPD阴性(免疫力低下)
        • 肝炎：无症状可不停药；有症状立即停药
        • 糖尿病：先治好糖尿病(免疫力低)
        • 硅沉着病：强调多次查痰
• 鼻咽癌
  • 鼻咽顶部最常见；其次外侧壁和咽隐窝；早期→咽后壁淋巴→颈上深淋巴结→胸锁乳突肌后缘上1/3点无痛性结节(首发症状)
  • 分型
    • 鳞状细胞癌
      • 分化性：①角化型(高分化)：细胞间桥+角化珠；②非角化型(低分化)：最常见/与EB有关
      • 未分化性：泡状核细胞癌(巢状结构)/无明显巢状结构
    • 腺癌：少见
• 肺癌
  • 基因
    • EGFR(吉非替尼)/KRAS(是EGFR信号通路的关键基因)
      • 血清β胡萝卜素低→危险性高；
  • 分类
    • 解剖
      • 中央型: 3/4，段及以上，鳞癌+小细胞癌+大细胞癌
      • 周围型: 1/4；腺癌多见
        • 病理学以鳞癌多见；内外科腺癌最多见；
    • 组织
      • 腺癌(细支气管肺泡癌)
        • 最常见/女性/周围型/常及胸膜/血道转移(脑/肾上腺/骨)
          • 肺瘢痕癌是其特殊类型
          • 原位腺癌：0cm/≤3cm
          • 微浸润性腺癌：≤0.5cm/≤3cm
          • 浸润性腺癌：＞0.5cm/?
      • 鳞癌
        • 吸烟/老男/淋巴转移
          • 易变性坏死→厚壁偏心凹凸不平癌性空洞/癌性肺脓肿； 早期向管腔内生长+中央型→肺不张/阻塞性肺炎
      • 神经内分泌癌(类癌/非典型类癌/小细胞癌/大细胞神经内分泌癌)
        • 中央型；恶性度(燕麦癌最高/类癌最低)；转移早/放化疗敏感但预后差
      • 大细胞癌+其他(腺鳞癌/肉瘤样癌/唾液腺癌)
    • 表现
      • 原发肿瘤：刺激性干咳+痰中带血
      • 局部扩展：胸痛/声嘶/吞咽困难/胸腔积液/心包积液/上腔静脉阻塞综合征/Horner综合征(肺上沟瘤)/压迫臂丛；局限性哮鸣音
      • 远处转移：中枢/骨骼/腹部/淋巴结(锁骨上淋巴结/多无痛)
      • 副癌综合征(非转移性胸外表现)：3+3、1+1。(ADH/ACTH/促性腺激素)+(神经/肌肉/骨骼)、Ca+、类癌综合征
        • *高钙血症(鳞癌)； 类癌综合征(小细胞癌/腺癌)→分泌过多5-羟色胺→喘息潮红/水样腹泻/心动过速；促性腺激素(大细胞癌)；
    • 治疗
      • TNM分期
        • T1(1a-1cm;1b-2cm;1c-3cm)、T2(2a-4cm;2b-5cm)、T3-7cm、T4>7cm T1未侵及主支气管、T2侵及主支气、T3器官+同一肺叶、T4不同肺叶 IA期(1,2,3cm) IB期(3~4cm) IIA期(4~5cm) IIB期(300/2b10)→以内建议手术； M1a(胸膜/心包/对侧肺叶)直接Ⅳ期；
      • 药物：小细胞癌(依托泊苷/伊立替康+顺铂/卡铂)；其他化疗药。
    • 良性肿瘤：肺错构瘤最常见、男性青壮年。
• 间质性肺疾病 ILDs
  • 特点：肺间质+肺泡腔→肺泡-毛细血管功能单位丧失；胺碘酮/博来霉素/卡马西平可致肺纤维化；HRCT；FEV1/FVC正常
  • 病因：胺碘酮、化疗药(MTX/CTX等)
    • 拓：避孕药→肺栓塞
  • 特发性肺纤维化(IPF): 普通型间质性肺炎(UIP)
    • 公式=持续性呼吸困难+持续性刺激性干咳+Velcro啰音+杵状指；
    • 老年人；虽然GC疗效差，但仍推荐用；不推荐机械通气，可氧疗；肺移植最有效；
    • 肺蜂窝状改变：肺炎克雷伯(蜂窝状脓肿)、特发性肺纤维化、结节病；
  • 结节病
    • 原因不明/多系统/肉芽肿性(中心CD4/外周CD8；CD4↑/CD8比值增加>3.5)；
    • 表现：肺(双肺门淋巴结肿大)>淋巴>眼(葡萄膜炎)>皮肤(结节性红斑)>心脏>内分泌(ACE↑、sIL2-R↑、钙↑)
    • 检查：首选→X线/CT/HRCT；确诊→支气管镜活检；
    • 治疗：多数可自愈；全身GC维持6~24月
  • 过敏性肺炎(HP)：农民肺/养鸽子(嗜热放线菌/热吸水链霉菌孢子)；CD4/CD8↑<1或正常；HRCT马赛克征象
  • 嗜酸性粒C肺炎(CEP)：肺水肿反转形状(肺外带的致密渗出影，中心带清晰)
  • 肺泡蛋白沉着症
    • 病因：抗粒细胞-巨噬细胞集落因子(GM-CSF)自身抗体→巨噬细胞对表面活性物质清除障碍→广泛渗出与轻微症状不符
    • 表现：蝴蝶样图案/截然分开/地图样图案/不规则铺路石。过碘酸雪夫PAS(+)/阿辛蓝染色(-)
• 硅肺
  • 特点：10-15年后发病；<5um者致病；越小越强，1~2um致病性最强；
  • 病机
    • SiO2+H2O→硅酸→巨噬细胞吞噬→细胞自溶→释放硅尘→再吞噬
    • 细胞因子/炎症介质/IgG/IgM/抗核抗体
    • 炎症、硅结节、纤维化
    • 肺结核、肺心病、感染、肺气肿
  • 病理
    • ①细胞性硅结节→纤维性硅结节→玻璃样变→融合/坏死/液化→硅肺性空洞 (肺门淋巴结→肺→胸膜)
    • ②肺组织弥漫性纤维化：Ⅰ期(1~3mm)→Ⅱ期(<1cm;<1/3)→Ⅲ期(>2cm;>2/3) (致密的玻璃样变胶原纤维)；肺门淋巴结最早，I期可及胸膜
• PTE
  • DVT的症状：双下肢周径相差>1cm有意义；血浆D-二聚体：<500ug/L有排除诊断价值；
  • 检查：首选→CTPA(无创) /// 有创:肺动脉造影(过时了)；年龄是独立危险因素；
  • 急性PTE分型
    • 高危：右心功能不全/休克+低血压(收缩压<90，或较基础值下降≥40mmHg，持续15min以上)
    • 中危：血流动力学稳定，有右心不全或心肌损伤
      • 可考虑溶栓，权衡利弊，个体化治疗；
    • 低危：~~~~~~~稳定，无~~~~~~~~~~~~
  • 治疗
    • 疑诊PTE时即开始抗凝：肝素/磺达肝葵纳，华法林需与肝素重叠5天，当INR达到2.5才能停肝素，并维持INR为2.0~3.0。
    • ①口服华法林至少3个月；②栓子来源不明的首发病例，至少抗凝6个月；③严重的延长至12个月甚至终身。
    • 高危PTE：诊断明确即溶栓(血压及右心室功能→明显呼吸困难/胸痛/低氧血症决定是否溶栓)，14天内。 (UK尿激酶/SK链激酶/rT-PA重组组织性纤溶酶原激活剂)
• 胸膜疾病
  • 胸腔积液
    • 毛细血管内静水压升高/胶渗压降低→漏出液：药物过敏/黏液性水肿(低蛋白)
      • 记忆：心肝肾+低蛋白
    • 胸膜通透性增加/壁层胸膜淋巴引流障碍→渗出液：感染+免疫+肿瘤+胸部手术/气胸+肺梗死；
    • ▶恶性胸腔积液一般不发热；巧克力色(阿米巴)；黑色(曲霉感染)；黄绿色(RA)；恶臭(厌氧菌)； ▶血性(肿瘤/结核/肺栓塞)：查LDH(结核高>200，肿瘤/细菌感染更高>500)、CEA(癌>5ug/L)、ADA(结核>45U/L，但合并HIV时不高) ▶葡萄糖：脓胸/RA明显降低，SLE/结核/恶性可<3.3mmol/L。 ▶乳糜胸：离心后不沉淀，甘油三酯↑↑，胆固醇不高 ▶辅助检查：有无积液首选超声，CT可对积液定性，活检是金标准，胸腔镜可直视+活检； ▶恶性积液难以确切划入渗出/漏出液，不典型。 渗出液：白蛋白梯度<12g/L。1.018；30g/L；500×10^6； ▶pH降低：脓胸/食管破裂(pH<7.0)；RA积液/结核/癌症(<7.6); 脓胸WBC>10^9；
    • 治疗：原则应尽快抽尽，▶复张后肺水肿：吸氧/GC/利尿剂；▶胸膜反应：平卧+肾上腺素 ▶不必注入结核药，但可注入链激酶(防止胸膜粘连)；糖皮质激素4~6周。
  • 气胸
    • ▶Hamman征：左侧少量气胸/纵膈气胸时，可在左心缘听到与心跳一致的气泡破裂音。 ▶气胸线：线外透亮度增高，线内为压缩肺组织。
    • 治疗
      • ▷保守：积气量≤该侧胸腔容量20% ▷排气：一次不宜超过1000ml，每日/隔日一次；胸腔闭式引流(负压-10~-20cmH2O)
• ARDS
  • 病机：各类严重损伤(≤7天)→肺cap內皮、肺泡上皮(尤Ⅱ型)损伤→肺水肿+纤维素大量渗出；透明膜形成+肺萎陷→肺內分流+弥散障碍+气/血失调; ▷SIRS+CARS→MODS；TNF-α/IL-1；可刺激毛细血管旁J感受器导致呼吸窘迫；顺应性降低→属于限制性通气障碍；
  • 诊断：氧合指数(PaO₂/FiO₂)≤300mmHg；▶轻度200~300;重度100~200；重度≤100mmHg PAWP>18mmHg(正常<12mmHg)支持左心衰诊断，但不排除ARDS诊断。 X线：早期无异常；斑片状磨玻璃影/浸润影；双肺外侧带(区别于左心衰时的"肺门影")
  • 治疗：广谱抗生素控制感染；高浓度给氧；液体负平衡； ▶机械通气 ①PEEP:合适/从低水平5cmH₂O开始逐渐至合适水平；②小潮气量：6~8ml/kg，允许性高碳酸血症。
• 呼吸衰竭
  • ▶诊断：PaO₂<60mmHg，伴或不伴PaCO₂>50mmHg。
    • 感染是诱因，不是病因；
  • CNS：①<60mmHg,注意力不集中，智力/视力轻度减退；②40~50mmHg：头痛/不安/定向/记忆/精神障碍/嗜睡 ③<30mmHg：神志丧失/昏迷； ④<20mmHg，数分钟脑细胞不可逆死亡 ▷轻度CO₂增高→皮层兴奋；▷CO₂潴留→中枢抑制(肺性脑病、CO₂麻醉) 呼吸：PaO₂<30mmHg时直接抑制呼吸中枢。
  • ▶治疗：吸入氧浓度=21+4×氧流量；▶肺内动静脉解剖分流量超过30%时，吸氧不能明显提高PaO₂； ▶呼吸兴奋剂(尼可刹米/洛贝林/多沙普仑)：①中枢抑制和②慢阻肺并发急性呼衰(但慢性的慢阻肺不用，气道不通畅) ③慢性呼衰无禁忌症时也可用呼吸兴奋剂(阿米三嗪)
• 胸外科：肋骨骨折、气胸、血胸、创伤性窒息
• 纵隔肿瘤
  • 部位
    • 前上：胸腺瘤,甲状腺肿瘤 前：畸胎瘤/皮样囊肿 中：淋巴源性/心包/支气管 后：神经源性
  • 胸腺瘤-重症肌无力；均应手术(恶性淋巴瘤首选放疗)
• 继发：气道播散；肺尖部； 原发：血道/淋巴播散；上下叶之间(中间)
• 壁
  • 厚壁(慢)：肺癌，慢纤空；
  • 薄壁(急)：肺脓肿，空洞性肺结核；