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医学颈部疾病思维导图
这是一篇关于颈部疾病的思维导图，总结了解剖概要、单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺炎、甲状腺肿瘤等。
编辑于2024-02-29 20:48:38- 外科颈部疾病（很全）
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颈部疾病
解剖概要
H形，峡部+2个侧叶+锥状叶
下极：5-6气管软骨环 峡部：2-4气管软骨环
被膜
内层：固有被膜，紧贴腺体
外层：外科被膜，固定甲状腺
内外之间：甲状旁腺、喉返N
A
颈外A→甲状腺上A
喉上N伴行
结扎时要紧贴甲状腺上极
锁骨下→甲状腺下A（A起源）
喉返N伴行
结扎时要远离甲状腺下极，以防损伤喉返N
甲状腺最下A：偶有
广泛吻合各器官小分支，血液供应丰富
V
甲状腺上、中V→颈内V
甲状腺下V→无名V
迷走N→
喉上N
在外不说话，在内不喝水
内支（感觉支）：颊黏膜
损伤后饮水呛咳
外支（运动支）：环甲肌（声带紧张）
损伤后音调低沉
喉返N
一返声嘶力竭，二返不能呼吸
单侧损伤
声音嘶哑
双侧损伤
窒息
淋巴结分区
单纯性甲状腺肿
病因（碘相对缺乏）
碘缺乏，地方性甲状腺肿
早期：增生滤泡均匀分布→弥漫性甲状腺肿
后期：滤泡聚集成结节→结节性甲状腺肿
青春期、妊娠期生理需要增加
后期正常
合成分泌障碍
临床表现
甲状腺肿大+压迫症状+（结节）
女性，无全身症状
随吞咽上下活动
早期：对称、弥漫肿大、光滑柔软
后期：结节，可继发囊内出血
压迫症状
气管：气促、呼吸困难、气管软骨变性软化
食管：吞咽困难
喉返N：声音嘶哑
继续增大→胸骨后甲状腺肿—压迫气管、食管、颈深部大V→头颈部V回流障碍→面部青紫、肿胀、颈胸部浅表V怒张
结节性甲状腺肿：可继发甲亢，发生恶变
诊断
临床表现+超声诊断
治疗
饮食
生理性甲状腺肿：海带、紫菜含碘食物
药物
甲状腺片/优甲乐（<20岁弥漫性单纯甲状腺肿）
手术治疗
主要采用次全切
甲状腺大部分切除
压迫气管，食管，喉返神经
胸骨后甲状腺肿
肿块巨大影响生活
结甲继发性甲亢
结甲疑有恶变者
甲亢
多种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现全身代谢亢进为主要特征的疾病总称
分类
原发性甲亢（Graves病）
最常见，20～40岁
弥漫性、对称性肿大
常伴突眼（突眼性甲状腺肿）
继发性
继发于结节性甲状腺肿，>40岁
无突眼；结节状肿大，多不对称
容易发生心肌损害
高功能腺瘤
腺体内有自主高功能结节，周围组织萎缩
无突眼
诊断
临床表现（主要）
甲状腺肿大
急躁易激动，失眠，手颤
怕热多汗潮湿、内分泌紊乱
多吃消瘦，无力易疲劳
心悸脉快有力（>100，睡觉休息也快）、PP增高
判断病情程度、治疗效果标志：脉快、PP高
肢体近端肌萎缩
辅助检查
基础代谢率BMR
＝（脉率+脉压）—111
正常+_10% 轻度+20～30% 中度+30～60% 重度＞+60%
I131摄碘率测定
正常：30～40%每24h
阳性标准
2h内超过人体总量25%
24h内超过50%
摄碘高峰前移
T3，T4测定
T3可高于正常4倍左右
更敏感
T4可为正常的2倍
手术
指征
中度以上原发性甲亢
继发性甲亢或高功能腺瘤
腺体大+压迫症状+（胸骨后甲状腺肿）
保守治疗无效/复发
妊娠早中期甲亢
禁忌症
青少年、症状轻、老年人/严重器质性疾病不能耐受
方式
双侧次全切，切除腺体80～90%+峡部，每侧残留拇指末节大小（3～4g）
保留腺体背面，保护喉返N、甲状旁腺
术后继续使用碘化钾溶液
术前准备
一般准备
进展/失眠：镇静、安眠药 心律过快：普萘洛尔；心衰：洋地黄
术前检查
测定基础代谢率，颈部X线，心电图，喉镜
药物准备
硫脲类控制症状+碘剂2周方便手术
碘剂（复方碘溶液）2～3周
适合症状轻、继发甲亢、高功能腺瘤者
有效（情绪稳定，睡眠好，体重增加，脉率＜90次/分，BMR＜20%）：可以手术
服碘剂2周无效→加服硫氧嘧啶类控制症状→单用碘剂1～2周→手术
作用
1.抑制蛋白水解酶，保存甲状腺球蛋白→抑制甲状腺激素释放 2.减少甲状腺血流量，缩小变硬利于手术
*只抑制释放，不抑制合成 停服后，甲状腺球蛋白大量分解，甲亢更严重
普萘洛尔+碘剂
适用于碘剂/硫氧嘧啶不能耐受者
术后注意事项
麻醉：气管插管全麻
注意保护甲状旁腺、喉返N
术后护理
脉率快、体温高：im苯巴比妥/冬眠合剂
半卧位：利于呼吸和血液引流
排痰保持呼吸通畅
术后继续服用复方碘化钾
术后并发症
呼吸困难，窒息（最严重）
术后48h内
原因：血肿压迫，喉头水肿，气管塌陷（气管软化），双侧喉返N损伤
呼吸困难（主要）+颈部肿胀+切口溢血：急诊床边清除血肿+（气管插管）
喉返N损伤
多因处理甲状腺下极损伤，少数因血肿/瘢痕牵拉
单侧：健侧声带代偿内收→嘶哑
双侧→失音、呼吸困难、窒息（气管切开）
切断、缝扎：永久性损伤 挫夹、牵拉、血肿压迫：暂时性损伤，3-6月恢复
喉上N损伤
多因处理甲状腺上极损伤
外支：声带松弛、声音降低
内支：黏膜感觉消失，饮水呛咳
甲状腺功能减退
甲状旁腺误伤/血液供给受累——低钙血症（＜2mmol/L）
面唇足针刺样麻木感/强直感，面肌/手足持续性痉挛，膈肌痉挛→窒息
手术后1～3日出现
抽搐→10%葡萄糖酸钙/氯化钙静滴 症状重/长期不恢复：加服VitD3促进钙吸收 口服双氢速甾醇：提高血钙 永久性甲状旁腺功能减退：移植
甲状腺危象
原因：术前准备不充分 关键：术前准备充分、操作轻柔
表现：高热，脉快(>120/min)而弱、烦躁、谵妄、大汗呕吐、水泻→昏迷、虚脱、休克
治疗
一般治疗：镇静降温给氧、水电平衡、补充能量
碘剂：降低血中甲状腺素
肾上腺素能阻滞剂
氢化可的松：拮抗过多甲状腺素
甲状腺炎
亚急性甲状腺炎
上呼吸道感染病史，颈前肿块和甲状腺疼痛常见原因，30～40岁女性
特征：甲状腺滤泡破坏继发巨细胞性肉芽肿
诊断：呼吸道感染病史+颈前区疼痛伴压痛+分离现象（BMR增高，摄碘率降低）+泼尼松试验治疗
临表：颈前突然肿胀伴疼痛，吞咽困难，向病侧耳颞处放射，后期一般不甲减
治疗：严重者口服泼尼松+甲状腺素
抗生素无效
慢性淋巴细胞性甲状腺炎 （桥本甲状腺炎）
自身免疫病，甲减最常见原因
临表
无痛性弥漫性甲状腺肿
质硬对称光滑
后期甲减
诊断
甲状腺肿大、BMR低、摄碘率低
甲状腺球蛋白抗体TgAb、抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb↑
口服甲状腺素片；压迫/疑恶变者手术
甲状腺肿瘤
甲状腺腺瘤（良性）
病理
滤泡状腺瘤（常见）
乳头状囊腺瘤
临表
<40岁妇女
单发圆结节光滑无压痛，随吞咽上下移动，无症状
囊内出血时，肿物迅速增大伴疼痛
可继发甲亢，恶变
鉴别诊断
腺瘤包膜完整，周围组织正常，分界明显
结节性甲状腺肿（多发，弥漫，无包膜）
治疗
甲状腺部分切除，切除标本需立即术中冰冻
甲状腺癌
分型
分化型
乳头状癌
最常见，好发于成人（30～45岁女性），儿童
低度恶性
多中心病灶（1/3累及双侧）
淋巴转移早，但不影响预后，预后好
滤泡状癌
50岁中年人
中度恶性
易血道转移→肺、肝、骨、CNS
髓样癌
手术
中度恶性
来源：滤泡庞降钙素分泌细胞（C细胞）
细胞排列呈巢状/囊状，无乳头/滤泡结构，呈未分化状，间质内有淀粉样物沉积
淋巴/血道转移
表现：血清降钙素增多，腹泻
未分化型
70岁老年人
高度恶性
侵犯周围组织（浸润表现），基本无手术机会
预后很差
诊断
肿块
质硬界不清，短期增大，声音嘶哑
压迫症状
气管：呼吸困难 食管：吞咽困难 喉返：声音嘶哑 交感：Horner综合征
颈部淋巴结肿大（无痛性）
髓样癌
腹泻、面部潮红、多汗等类癌综合征或其他内分泌失调表现
超声：辨别良恶性
细针穿刺，发现癌细胞——确诊
分期
治疗
手术
甲状腺切除
腺叶+峡部
全部满足
无颈部放射史
无远处转移
无甲状腺外侵犯
无不良病理类型
d<1cm
全切
任一满足
颈部放射史
远处转移
双侧癌结节
d＞4cm
甲状腺外侵犯
不良病理类型
高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞or分化程度低
颈部淋巴结清扫
中央区6组淋巴结清扫
主要对于低危组淋巴结（+）、高危组
改良根治性颈淋巴结清扫：保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经的2～6区清扫
I131
分化型甲状腺癌术后or转移
TSH抑制治疗
口服甲状腺素
全/近全切、中高危病人终生抑制
高危复发病人TSH抑制<0.1 中危复发病人TSH抑制0.1～0.5 低危复发病人TSH抑制0.5～2.0
放射外照射治疗
未分化型甲状腺癌
甲状腺结节的诊疗原则
良性多发结节甲功正常者，无压追症状者，观察、多不考虑手术 甲状腺单发结节，尤其是儿童和男性病人，应警惕，多考虑手术 细针抽吸细胞学检查，结合核素扫描和试验性治疗决定是否手术 如术中冰冻切片报告为良性病变，而术后石蜡切片报告为癌时，应根据前次手术方式确定是否再次手术治疗
近期结节突然无痛性增大：癌肿
体格检查：孤立结节+颈部下1/3淋巴结大而硬
血清学检查
甲状腺球蛋白水平→是否存在早期复发 TSH→良恶性 降钙素>100pg/ml→髓样癌
超声：结节良恶性鉴别
核素显像：结节血供→病变良恶性（血供丰富→恶性）
针吸涂片细胞学检查提示癌变
甲旁亢的外科治疗
甲状旁腺素PTH
靶器官：骨、肾
促进破骨：升钙升磷
抑制肾小管重吸收磷：降磷
升钙降磷
甲旁亢：高血钙、高尿钙、低血磷
PTH不受垂体控制，受血中钙离子浓度的调节
病理分类
腺瘤80%>增生>腺癌
临床表现
无症状型
骨质疏松，血钙增高
症状型（多发）
I（最常见）骨型
骨膜下骨质疏松→骨折骨痛（中指桡侧or锁骨外1/3）
II肾型
肾结石、氮质血症
III混合型
骨骼改变+尿路结石
其他症状：消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱、关节痛
诊断
实验室检查
血钙（首要指标）>3mmol/L
血磷
PTH升高
cAMP增高
定位检查
超声：最常用
Tc-MIBI双时相法
治疗（手术）
甲状旁腺腺瘤
切除
甲状旁腺增生
次全切：保留1/2枚腺体
全切+自体移植
甲状旁腺癌
全切+切除部分正常组织
术后
并发症：很少，偶发胰腺炎
术后血钙下降→面部、口周、肢端发麻→iv葡萄糖酸钙