医学-急诊-休克

急诊医学关于休克的整理和总结，以及相关治疗和处理。

休克

• 定义
  • （shock）是指机体在各种有害因素（感染、创伤、低血容量、过敏及心源性等因素）侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，使组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的急性循环衰竭临床综合征。
• 分类
  • 病因
    • 失血性休克、烧伤性休克、创伤性休克
    • 感染性休克、过敏性休克、心源性休克
  • 始动环节
    • 低血容量性休克：见于失血、失液、烧伤等引起血容量减少的各种情况。
    • 分布性休克：见于过敏、感染及强烈的神经刺激等。
    • 心源性休克：见于大面积心梗及心律失常等。
    • 梗阻性休克：见于肺栓塞、主动脉缩窄等。
  • 血流动力学
    • 低排高阻型
    • 高排低阻型
    • 低排低阻型
• 病生
  • 代偿期（缺血缺氧期）
    • 微循环小血管持续收缩
    • 毛细血管前阻力增大大于后阻力增加
    • 关闭的毛细血管增多
    • 血液经动-静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉
    • 少灌少流，灌少于流
  • 进展期（淤血缺氧期）
    • 前阻力血管扩张；前阻力小于后阻力；毛细血管开放增多（灌多流少）
    • 酸中毒
      • 休克早期：微动脉收缩、微静脉收缩
      • 休克期：微动脉扩张、微静脉仍收缩
    • 微循环淤血对机体影响
      • 有效循环血量进行性下降（血液瘀滞在微循环、血浆外渗至组织间隙）
      • 血流阻力进行性增大（血细胞粘附、聚集、血液浓缩）
      • BP进行性下降（有效循环血量、外周阻力下降；心肌舒缩功能、心输出量下降）
      • 重要器官供血下降、功能障碍
  • 微循环衰竭期
    • 机制
      • 血管损伤，对神经体液调节反应性降低
      • 血管内皮损伤激活凝血过程
    • 变化
      • 微循环血管麻痹扩张
      • 血细胞粘附聚集加重，微血栓形成
      • 不灌不流，灌流停止
    • 影响
      • 血压进行性下降
      • 毛细血管无复流
      • DIC、重要器官功能衰竭
• 各系统功能变化
  • 肾
    • 最易损害器官，临表为少尿、无尿，同时伴氮质血症、高血钾和代谢性酸中毒
    • 早期：肾血流灌注¯-GFR¯-少尿（急性功能性肾衰）
    • 晚期：持续肾缺血及微血栓形成-急性肾小管坏死-少尿（急性器质性肾衰）
  • 肺
    • 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
    • 病变：微血栓形成；间质性肺泡型肺水肿；肺泡内透明膜形成；表面活性物质¯
    • 病生：气体弥散障碍；通气血流比例失调；动脉血氧分压血氧含量¯致急性呼衰
  • 心（晚期发生心衰）
    • 血压进行性下降，致冠脉血流减少心肌供血不足
    • 缺氧、酸中毒使心肌代谢障碍，心肌收缩力减弱心输出量减少
    • 微血管DIC形成引局灶心肌坏死；心肌抑制因子；酸中毒高血钾均引起心肌收缩力¯
    • 肠屏障功能损害，内源性内毒素血症，直接损伤心机
  • 脑：晚期脑细胞水肿、颅内高压。
  • 消化系统
    • 早期：肠黏膜损害、肠缺血、应激性溃疡
    • 晚期：肠源性败血症
  • 肝：黄疸、肝功能不全
  • 凝血-纤溶系统功能：紊乱；DIC
  • 免疫：非特异性炎症反应亢进、特异性细胞功能降低
• 临床表现
  • 早期（失血量<20%；800ml）
    • 精神紧张，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷；
    • 脉搏增快，呼吸增快，血压变化不大，尿量正常或减少。
  • 休克期（失血量20~40%；800~1600ml）
    • 表情淡漠，反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花纹改变、四肢冰冷
    • 脉搏细速，呼吸浅促，血压进行性下降，尿量减少
    • 浅静脉萎陷，毛细血管充盈延长，出现代酸症状
  • 休克晚期（失血量>40%；1600ml）
    • 意识模糊或昏迷，全身明显发绀甚至淤血瘀斑，四肢厥冷，脉搏微弱
    • 血压测不出，呼吸微弱或不规则，体温不升，无尿，并发DIC可出血
    • 进行性呼困、烦躁发绀吸氧不改善提示ARDS
• 处理
  • 原则：尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征。
  • 急救：处理原发伤；保持呼吸道通畅；取休克体位（头高脚底位）注意保暖。
  • 补充血容量：最基本和首要措施，先输晶体液后输胶体液。（DIC时需肝素抗凝）
  • 纠正酸碱平衡失调（处理酸中毒：快速补充血容量，改善组织灌注，适时适量给予碱性药物）如平衡盐溶液
  • 应用血管活性药物；控制感染；应用皮质类固醇（严重及感染性）
• 集束化治疗
  • 定义：根据治疗指南，在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在短期内（6~24h内）必须迅速完成的治疗措施
  • 早期治疗包括
    • 血流动力学检测与治疗（最重要）；液体复苏中心静脉置管
    • 早期血清乳酸水平测定；尽早使用抗生素用前留取病原学标本。
    • 积极的血糖控制
    • 应用糖皮质激素
    • 机械通气患者平台压<30cmH2O
    • 有条件的可使用活化蛋白C（APC）