导图社区 心血管系统之慢性心衰1
心血管系统之慢性心衰1心血管系统之慢性心衰1
感染病概述、肝炎病毒流行病学、临床表现、
慢性心衰的治疗2慢性心衰的治疗2慢性心衰的治疗2
社区模板帮助中心，点此进入>>
心血管系统
心衰
急性心衰
子主题
慢性心衰
病因
原发性心肌损害
缺血性心肌损害（冠心病、心肌梗死）是我国最常见的原因
心肌炎、心肌病
心脏代谢性疾病
心脏负荷过重
后负荷（后边压力大）：门窄压高
前负荷（容量负荷）：瓣膜关闭不全、间隔缺损、贫血、甲亢
诱因
最常见、最重要的诱因是呼吸道感染
特别是房颤及快速心律失常
血容量增多：钠盐摄入过多、输液过多过快
过度体力劳累、情绪激动
治疗不当
原有心脏病变加重或并发其他疾病
病理生理
早期代偿机制
Frank-Starling机制
心肌肥厚
神经体液的代偿机制
交感神经兴奋
肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
体液因子的改变
心钠肽、脑钠肽
精氨酸加压素
内皮素
细胞因子
舒张功能不全
主动舒张功能障碍
心室肌的顺应性减退及充盈障碍
心肌损害和心室重塑
心衰失代偿病理好核心：心室重塑
临床表现
左心衰
症状:呼吸困难
劳力性（最早）、夜间阵发性（最典型）、端坐呼吸（最严重）
体征：两肺底湿啰音、交替脉、舒张期奔马律
右心衰
症状：消化道淤血
体征：肝颈静脉回流征阳性、颈静脉怒张、下垂部位水肿、胸骨左缘扪及收缩期抬举样搏动。胸腔积液和腹水：毛细血管滤过压或静水压增高
全心衰
同时具有左右心衰的症状，但以其中之一为主。
实验室检查
X线
超声心动图
血浆脑利钠肽
有创血流动力学检查
诊断
NYHA分级：I级有心脏病，但体力活动不受限制，不引起相关症状 II级有心脏病，体力活动轻度受限制；一般体力活动引起相关症状 IV级有心脏病，休息状态就有相关症状
一般活动：相当于平时活动、日常活动
鉴别诊断
心源性哮喘与支气管哮喘：前者有心脏病史，发作时需坐起，咳泡沫痰或咯血，而后者不需坐起，咳白黏痰。BNP检查有助于鉴别。
肾性水肿：晨起发生，面部水肿，而心源性水肿为低垂性水肿。
心包积液、缩窄性心包炎：有类似右心衰体征，但通过心脏、周围血管体征，超声心动图、X线胸片可助鉴别。
肝硬化腹水伴下肢水肿：无右心衰竭出现的颈静脉怒张及肝颈回流征阳性等体征。
治疗
病因及一般治疗
病因和诱因治疗
休息
限制钠盐入量，记录出入量
监测体重增加2KG/3天，考虑液体潴留
药物治疗
利尿剂 ：缓解心衰淤血症状，效果确切、迅速
袢：呋塞米（低钾是主要副作用）
噻嗪：双氢克尿塞=氢氯噻嗪
保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶 可能产生高钾 ，一般与排钾利尿剂联合应用
RAAS抑制剂（改善心肌重塑）
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：适用于所有左心功能不全的患者，从最小剂量一直调整到靶剂量或最大耐受量，如能耐受终身服药。禁忌：严重肾功能损害（血肌＞酐265umol/L、3mg/dL;高钾血症（＞5.5mmol/L）；双侧肾动脉狭窄；妊娠。对休克或血压过低患者在血流动力学稳定后考虑使用。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
β受体阻滞剂
心力衰竭患者长期应用β受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。
心衰情况稳定已无体液潴留后，首先从小量开始。
对于有液体潴留的患者应与利尿剂同时使用
逐渐增加剂量，适量长期维持。
禁忌：严重心动过缓、支气管痉挛疾病、血流动力学不稳定的心力衰竭、急性左心衰竭、Ⅱ度以上房室传导阻滞、变异型心绞痛
正性肌力药物
洋地黄
磷酸二酯酶抑制剂
β受体激动剂
顽固性心力衰竭的治疗
舒张性心力衰竭的治疗
心源性休克
知识点
射血分数=搏出量（ml）/心室舒张末期容积（ml）×100%
奔马律是心肌严重受损的重要体征主题
体循环淤血的最可靠体征为：静脉压升高
右心衰竭时呼吸困难的机制，主要为：右心房及上腔静脉压力升高
导致心力衰竭发病和死亡的主要原因是心室重构
正常心脏指数（CI）：3.0～3.5L/（min·m2）。心脏指数是将由心脏泵出的血容量（升/分钟）除以体表面积（平方米）
最重要的检查--超声心动图
B受体激动剂：异丙肾。
电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用。
血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等有较强的保钾作用。
醛固酮受体拮抗剂：对改善慢性心衰远期预后有很好的作用、抑制心血管的重构