心脏手术-心内直视手术基础措施

外科学 二十九章 心脏疾病（心脏直视手术基础措施）

心脏疾病

• 心脏直视手术基础措施
  • 体外循环（CPB）
    • 概论
      • 概念
        • CPB是利用特殊装置讲回心静脉血引出体外，进行气体交换/调节温度和过滤后，输回体内的生命支持技术
      • 目的
        • 暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血液供应和气体交换，为实施心内手术提供无血或少血的手术野
    • 体外循环的基本装置（人工心肺机）
      • 血泵
        • 驱使体外氧合血单向流动，回输体内动脉，代替心脏排血功能的主要部件
      • 氧合器
        • 氧合静脉血，排除二氧化碳，代替人体肺进行气体交换的部件
      • 变温器
        • 调节血液温度
      • 滤器
        • 滤除各种栓子，如微气栓/血栓/脂肪栓及微小组织块等
      • 附属装置
        • 各种管道/贮血器等
    • 体外循环的准备
      • 预充
        • 概念
          • 连接好静脉导管、氧合器、血泵及动脉管道后，流转前先充满液体，并充分排净动脉管道内空气的过程称为预充
        • 预冲液
          • 胶体溶液
          • 晶体溶液（加肝素10mg/L）
          • 成人、较大儿童采用的预充方案
          • 血浆、白蛋白
          • 血液
          • （加肝素40mg/L）
          • 婴幼儿采用晶体和部分全血
      • 血液稀释
        • 中度稀释，HCT为22%-25%
    • 体外循环的实施
      • 建立体外循环
        • 肝素化
          • 中心静脉导管注射300-350U/kg，维持全血活化时间（ACT）≥480-600s
        • 顺序插入升主动脉导管、上-下腔静脉引流管，并与预充好的人工心肺机管道连接
      • 体外循环与低温
        • 目的
          • 提供一定程度的脏器保护，使CPB更安全
        • 机制
          • 降低氧耗量
          • 抑制内源性银子释放（自由基等）
          • 减少灌注量，增加血流稀释度，减少血液破坏等
        • 低温技术
          • 浅低温（32-35℃）
          • 中低温（26-31℃）
          • 常用
          • 深低温（20-25℃）
            • 多用于需暂停循环手术病人
          • 超深低温（15-20℃）
      • 体外循环流转
        • 前并行
          • 从流转开始到心内直视术（束紧腔静脉阻断带、钳闭升主动脉且在心脏停搏的状态下进行）前的一段时间
        • 完全心肺流转
        • 后并行
          • 从开放升主动脉到停止流转的一段时间
      • 体外循环撤除
        • 停止流转的指标
          • 心电图基本恢复正常
          • 心脏充盈适度，心肌收缩有力
          • 平均动脉压（MAP）60-80mmHg
          • 鼻咽温度36-37℃
          • 血红蛋白成人≥80g/L，儿童≥90g/L，婴幼儿≥110g/L
          • 血气、电解质结果正常
        • 撤除过程
          • 静脉注射适量鱼精蛋白和肝素（用量为1.5:1）
          • 按顺序拔除上、下腔静脉和主动脉插管
      • 体外循环中的监测
        • 严密监测并维持MAP为50-79mmHg
        • 通过检测CVP，评估血容量高低和腔静脉引流的通畅程度
        • 检测血泵的泵压，反映主动脉插管端的阻力和通畅程度
  • 心肌保护
    • 概念
      • 为了获得无血手术野的条件，又能减轻心肌缺血再灌注损伤，所采用的的预防措施和方法称为心肌保护
    • 心脏停搏液的组成
      • 分类
        • 细胞外液型
          • St.Tomas医院为代表的晶体停搏液
          • 稀释冷血停搏液灌注法（采用双泵灌注法，血：晶体=4:1，维持K浓度20-24mmol/L，再降温至4℃灌注至心脏）
        • 细胞内液型
          • 组氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐液（HTK液），低钠高钾并且以组氨酸为缓冲剂，适用于复杂心脏手术
      • 心肌保护的作用机制
        • 使用高钾化学诱导方法，使心脏迅速停搏，避免电机械活动，减少能量消耗
        • 降低心脏温度，减缓心肌代谢率，保存能量储备
        • 提供氧和能量底物，维持心肌缺血期间和恢复灌注后所需的能量物质
        • 心脏停搏液必须是偏碱性（ph7.6-8.0）；高渗（320-380mOsm/L）和细胞膜剂（利多卡因和普鲁卡因），以保护缺血心机适应的代谢环境、完整的细胞结构和细胞膜质子泵功能
    • 心脏停搏液的灌注方法
      • 经升主动脉（顺管ACP）
      • 经冠状动脉
      • 顺行灌注，使用最广
      • 将特殊装置置入冠状静脉窦逆行灌注（逆灌RCSP）
      • 顺行-逆行联合灌注
      • 血管桥灌注（桥灌）