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心脏检查
诊断学 第三篇 体格检查 第五章 胸部检查 第六节心脏检查 【考研加油!】
编辑于2020-08-26 23:13:58
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心脏检查
听诊
心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区
位于心尖搏动最强点，又称心尖区
肺动脉瓣区
胸骨左缘第二肋间
主动脉瓣区
胸骨右缘第二肋间
主动脉瓣第二听诊区
胸骨左缘第三肋间
三尖瓣区
胸骨左缘第四、五肋间
听诊顺序（从心尖区开始，逆时针方向）
心尖区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区
听诊内容
心率
正常人：60-100次/分；老年人稍慢，儿童稍快
心动过速：＞100次/分
心动过缓：＜60次/分
心律
期前收缩
心房颤动
听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率少于心律（脉搏短绌）
常见原因：二尖瓣狭窄、高血压、冠心病、甲亢等
心音
心音的产生机制和听诊特点
第一心音S1
产生机制
第一成分
第二成分：二尖瓣关闭
第三成分：三尖瓣关闭
可以听到，听诊为一个声音
第四成分
听诊特点：音调低、响度强、历时长（0.1s）、与心尖搏动同时，心尖部最强
第二心音S2
产生机制
第一成分
第二成分
主动脉瓣部分（A2）：主动脉瓣关闭
肺动脉瓣部分（P2）：肺动脉瓣关闭
可以听到，听诊为一个声音
第三成分
第四成分
听诊特点：音调高、强度弱、历时短（0.08s）、不与心尖搏动同步，心底部最强
心音的改变及临床意义
心音强度改变
S1强度改变
S1↑：常见于二尖瓣狭窄
S1↓：常见于二尖瓣关闭不全
S1强弱不等：见于房颤、完全性房室传导阻滞（心房心室同时收缩时称为“大炮音”）
S2强度改变
S2↑：
①体循环阻力增高：高血压、动脉粥样硬化；
②：肺循环阻力增高：肺心病、左向右分流的先心病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压
S2↓：低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄
心音性质改变
心肌严重病变：单音率
心率增快：钟摆律/胎心率，大面积心肌梗死或重症心肌炎
心音分裂
S1分裂（不因呼吸而有异）：见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压
S2分裂（常见）
生理性分裂
通常分裂（最常见，受呼吸影响），见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损
见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损
固定分裂（不受呼吸影响），见于先天性心脏病房间隔缺损
反常分裂（又称逆分裂，吸气变窄呼气变宽），见于完全性左束支传导阻滞
额外心音
舒张期额外心音
奔马律（严重心肌损害体征）
舒张早期奔马律（最常见）
与生理性S3区别：①后者见于健康人，esp儿童和青少年；②心率不快时易发现；③S3与S2间距小于S1和S2间距，而奔马律伴有心率增快，S1到S2同S2到S3
见于心力衰竭、急性心肌梗死、扩张型心肌病
舒张晚期奔马律
见于高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉狭窄等
重叠型奔马律
见于心肌病和心力衰竭
开瓣音，见于二尖瓣狭窄而瓣膜柔软时
心包叩击音，见于缩窄性心包炎
肿瘤扑落音
收缩期额外心音
收缩早期喷射音（喀喇音）
肺动脉收缩期喷射音，见于肺动脉高压等
主动脉收缩期喷射音，见于高血压等
收缩中晚期喀喇音，见于二尖瓣脱垂
医源性额外因
人工瓣膜音
人工起搏音
心脏杂音
产生机制
血流加速，如剧烈运动、严重贫血、高热、甲亢
瓣膜口狭窄，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄、先天性主动脉缩窄等
瓣膜关闭不全，如主动脉关闭不全
异常血流通道，如室间隔缺损、动脉导管未闭
心腔异常结构，如乳头肌、腱索断裂
大血管瘤样扩张，如血管瘤
特性与听诊要点
最响部位
心尖部最响：二尖瓣病变
主动脉瓣与肺动脉瓣区最响：提示该位置病变
胸骨左缘第3、4肋间隙响亮粗糙的收缩期杂音：室间隔缺损
传导方向
二尖瓣关闭不全：左腋下传导
主动脉瓣狭窄：颈部传导
二尖瓣狭窄的隆隆样杂音：局限于心尖部
心动周期中的时期
收缩期杂音
可能为器质性或者功能性
舒张期杂音
连续性杂音
器质性杂音
双期杂音
性质
二尖瓣狭窄：心尖区舒张期隆隆样杂音
二尖瓣关闭不全：心尖区粗糙的吹风样全收缩期杂音
功能性杂音：心尖区柔和的吹风样杂音
主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音
强度分级
1
很轻
很弱，易忽视
无震颤
2
轻度
微弱，可听到
无震颤
3
中度
明显的杂音
无震颤
4
中度
明显的杂音
有震颤
5
响亮
响亮的杂音
明显的震颤
6
响亮
响亮的杂音，听诊器离开胸壁也能听到
明显的震颤
形态
递增型
二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音
递减型
主动脉瓣关闭不全的舒张期叹气样杂音
递增递减型
主动脉瓣狭窄的收缩期杂音
连续型
动脉导管未闭
一贯型
二尖瓣关闭不全
临床意义
功能性
生理性杂音
全身疾病造成的血流动力学改变产生的杂音，如甲亢
相对性杂音（相对狭窄或关闭不全）
器质性
收缩期杂音
二尖瓣区
功能性：见于高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病、扩张型心肌病（左心增大导致二尖瓣相对关闭不全）
器质性：见于风心病二尖瓣关闭不全
主动脉瓣区
功能性：见于高血压、主动脉硬化（升主动脉扩张）
器质性：见于主动脉瓣狭窄
肺动脉瓣区
功能性：肺淤血、肺动脉高压（肺动脉扩张导致肺动脉瓣相对狭窄）
器质性：肺动脉瓣狭窄
三尖瓣区
功能性：二尖瓣狭窄、肺心病（右室扩大导致三尖瓣相对关闭不全）
其他部位
器质性：胸骨左缘第三四肋间隙响亮粗糙的收缩期杂音伴震颤，提示室间隔缺损
舒张期杂音
二尖瓣区
功能性：见于中、中度主动脉瓣关闭不全（Austin Flint杂音）
器质性：风心病二尖瓣狭窄
主动脉瓣区
器质性：主动脉瓣关闭不全
肺动脉瓣区
功能性杂音：见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压（Graham Steell杂音）
三尖瓣区
少见
连续型杂音
见于先天性动脉导管未闭
心包摩擦音
感染性心包炎
非感染性心包炎：急性心肌梗死、尿毒症、心脏损伤后综合征、系统性红斑狼疮等
叩诊
叩诊方法——间接叩诊法
Degree
Example
She entirely agrees with him.
Time
Example
He came yesterday.
Place
Example
Please sit here.
Manner
Example
He speaks slowly.
叩诊顺序——先左后右
Used to modify a phrase, clause or sentence.
Used to modify a verb, an adjective or another adverb;
正常心浊音界
相对浊音界
绝对浊音界
心浊音界各部位的组成
肺动脉瓣段：心脏左界第二肋间
左心耳：心脏左界第三肋间
左心室：心脏左界第四五肋间
升主动脉与上腔静脉：心脏右界第二肋间
右心房：心脏右界第三肋间以下
心浊音界改变及其临床意义
心脏以外因素
心脏本身病变
左心室增大
心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形
见于主动脉瓣关闭不全
右心室增大
显著增大时，心界向两侧扩大
见于肺心病或房间隔缺损
左右心室增大
心浊音界向两侧扩大，称普大型
见于扩张型心肌病
左心房增大合并肺动脉瓣扩大
左房增大，肺动脉段扩大，心腰消失，心界似梨形
见于二尖瓣狭窄等
主动脉扩张
见于升主动脉瘤
心包积液
两侧增大，相对、绝对浊音界几乎重合
触诊
心尖搏动及心前区搏动
心尖区抬举性搏动
左心室肥厚的体征
胸骨左下缘收缩期抬举性搏动
右心室肥厚的体征
震颤
Uded to define a noun as specific or unspecific.
心包摩擦感
急性心包炎
视诊
胸廓畸形
心前区隆起
见于先天性心脏病（法洛四联症）、肺动脉瓣狭窄伴右心室肥大
鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形
心尖搏动
正常成人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1cm
心尖搏动移位
心脏因素
左心室增大，向左下移位
见于主动脉瓣关闭不全、高血压等
右心室增大，向左侧移位
见于二尖瓣狭窄等
左右心室增大，向左下移位伴心浊音界向两侧扩大
见于扩张型心肌病等
心脏以外因素
纵膈移位
心尖搏动向患侧移位见于一侧胸膜增厚或肺不张
心尖搏动向健侧移位见于一侧胸腔积液或气胸等
横隔移位
见于大量腹腔积液抬高横隔使心脏横位
见于肺气肿，横膈下移使心脏垂位
心尖搏动强度与范围的改变
生理
病理
心尖搏动增强
见于心肌收缩力增加，如：高热、贫血、甲亢、左心室肥厚心功能代偿期
心尖搏动减弱
见于心肌收缩力下降，如：扩张型心肌病、心肌梗死
见于心脏与前胸壁距离增加，如：缩窄性心包炎、心包积液
心脏以外因素：肺气肿、左侧大量胸腔积液、气胸
负性心尖搏动
见于黏连性心包炎或重度右室肥厚
心前区搏动
主题