导图社区 胰腺炎
- 237
- 24
- 5
- 举报
胰腺炎
八年制内科学 第十九章 胰腺炎 知识点归纳
编辑于2020-09-12 06:11:38- 相似推荐
- 大纲
胰腺炎
急性胰腺炎
总论
定义
AP是多种病因导致胰酶激活并作用于胰腺组织后产生的局部炎症反应，可伴或不伴有其他器官功能改变
痊愈后绝大多数患者的胰腺功能和结构可恢复正常
按病情轻重，急性胰腺炎分为轻度（MAP）、中（重）度（MSAP）和重度急性胰腺炎（SAP）
临床以MAP多见，患者无器官功能衰竭，呈自限性
病因和发病机制
病因
急性胰腺炎的病因较多，我国50%以上由胆道疾病所致。病因不明者，称为“特发”性急性胰腺炎

发病机制
胰酶在胰管内被激活是引起胰腺局部炎症的必备条件
胰蛋白酶原转化成胰蛋白酶是整个胰酶系统被激活的起始步骤，随后产生一系列病理生理过程
胰腺消化酶
除淀粉酶、脂肪酶具有生物活性外，胰腺分泌的大部分消化酶（胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、弹力蛋白酶原、磷脂酶原A、激肽酶原、胰舒血管素原等）以不具活性的酶原形式存在于腺泡细胞内
正常情况下，胰蛋白酶处于无活性状态，原因
胰腺分泌性胰蛋白酶抑制物（PSTI）可以结合被激活的少量胰蛋白酶
有些酶可以分解胰蛋白酶或使胰蛋白酶失活
非特异性抗蛋白酶物质α1-抗胰蛋白酶和α1-巨球蛋白的存在
胰腺腺泡细胞内的分隔结构使胰酶在合成、转运中与溶酶体水解酶分开，溶酶体水解酶可激活胰蛋白酶
胰腺激活腺泡细胞内胰蛋白酶原
激动的始动因素
上述抑制蛋白酶原激活的能力下降，使腺泡细胞内胰蛋白酶原早期激活
各种原因造成的胰管阻塞和胰液大量分泌，使胰管内压力增加，从而损失腺泡细胞、激活酶原
各种原因导致的胰腺血供障碍、胰腺损失，使腺泡细胞内各种酶共存，为组织蛋白酶B提供激活消化酶原的机会
病毒或细菌毒素可激活胰酶、损失腺泡细胞
遗传性胰腺炎发病与基因突变有关
胰蛋白酶基因和囊性纤维化跨膜传导调节（CFTR）基因
胰蛋白酶
催化胰酶系统、激活补体和激肽系统，进而引起胰腺局部组织炎症反应，严重者可导致全身病理生理改变
白细胞趋化
活性物质释放
氧化应激
微循环障碍
细菌易位
胰蛋白酶催化胰酶系统后，不同的消化酶和活性物质有不同的病理生理作用
磷脂酶A2（PLA2）在胆酸参与下分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷脂；溶血脑磷脂可引起胰腺组织坏死与溶血
弹力蛋白酶水解血管壁的弹性纤维，致使胰腺出血和血栓形成
脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死、液化
激肽释放酶可使激肽酶原变为激肽和缓激肽，导致血管舒张和通透性增加，引起微循环障碍和休克
补体系统激活使活化的单核巨噬细胞、多核中性粒细胞释放细胞因子（TNF、IL-1、IL-6、IL-8）、花生四烯酸代谢产物（前列腺素、血小板活化因子、白三烯）、蛋白水解酶和脂肪水解酶，从而增加血管通透性，引起血栓形成和胰腺组织坏死
激活的消化酶和活性物质共同作用，引起胰实质及邻近组织的自身消化，进一步促使各种有害物质释出，形成恶性循环，损伤加重
上述机制引起血管壁损伤、血管壁渗透性增高、血栓形成 早期胰腺炎多无明显微循环灌注不足，但SAP有明显的胰腺缺血表现，缺血程度与坏死组织液，经血液循环、淋巴管转移至全身，引起多脏器损害，甚至出现器官衰竭
病理
急性胰腺炎的病理变化
间质炎症
肉眼见
胰腺肿大，病变累及部分或整个胰腺
显微镜下
以间质水肿、炎性细胞浸润为主
可见少量胰泡坏死和小灶状脂肪坏死
多无明显的血管变化
胰腺组织坏死
多发生于外周胰腺，也可累及整个胰腺
肉眼见
胰腺肿大、灶状或弥漫性胰腺间质坏死和（或）大面积脂肪坏死
大小不等的灰白色或黄色斑块状脂肪坏死散落于胰腺和周围组织中
严重者可见胰腺表面或胰周组织出血灶，呈灰褐色，可有新鲜出血’
显微镜下
胰腺组织凝固性坏死、粒细胞和巨噬细胞浸润
病灶累及腺泡细胞、胰岛细胞和胰管系统
严重者间质、脂肪坏死可能累及小血管，引起血栓、坏死、破裂，偶尔可见动脉血栓形成
少数可并发胰腺假性囊肿，坏死发生后如继发细菌感染，将出现化脓性炎症或脓肿
临床表现
症状
腹痛
常涉及整个上腹部，上腹正中或左上腹多见
半数患者有向腰背部放射的束带状痛，弯腰抱膝或前倾坐位可能会轻微减轻疼痛
胰腺分泌物扩散后可引起腹膜炎，发生下腹及全腹痛
极少数患者可能无腹痛，突发休克或昏迷甚至猝死，往往是SAP终末期表现
多在老年、体弱患者发生
见于腹膜透析、腹部手术、肾移植、军团菌、脂膜炎等伴发的胰腺炎
恶心与呕吐
绝大多数患者起病有恶心、呕吐，呕吐可频繁发作或持续数小时，呕吐物可为胃内容物、胆汁或咖啡渣样液体
呕吐后腹痛多无缓解
呕吐可能为炎症累及胃后壁所致，可由肠道胀气、麻痹性肠梗阻或腹膜炎引起
发热
常源于急性炎症、胰腺坏死组织继发细菌或真菌感染
发热伴黄疸多为胆源性胰腺炎
发热与病情有一定关系
MAP仅有轻度发热，一般持续3~5天
SAP发热较高且持续不退，特别在胰腺或腹腔有继发感染时，呈弛张高热
低血压及休克
SAP常发生低血压或休克，患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱
休克主要为有效循环血量不足
血液和血浆大量渗出
频繁呕吐丢失体液和电解质
血中缓激肽增多，引起血管扩张和血管通透性增加
并发消化道出血
体征
体征与病情严重程度相关
MAP腹部体征较轻，与腹痛主诉程度相称，仅有上腹轻压痛，可有腹胀和肠鸣音减少，多无腹肌紧张、反跳痛
几乎所有MSAP和SAP患者均有腹部压痛、肌紧张，有明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失
腹膜炎时出现全腹压痛、反跳痛而胰周大片坏死渗出时出现移动性浊音
并发假性囊肿或脓肿时，上腹可扪及肿块
血液、胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层深入腹壁时，可见两侧肋腹皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征）；脐周皮肤青紫（Cullen征），多提示预后差
全身表现
以血容量不足和中毒症状多见；包括脉搏＞100次/分、血压下降、呼吸困难等
少见体征
皮下脂肪坏死小结
下肢血栓性静脉炎
多发性关节炎
肿大的胰头压迫胆总管可造成暂时性阻塞性黄疸（如黄疸持续不退且逐渐加深多为胆总管或壶腹部嵌顿性结石引起），少数患者可因并发肝细胞损害引起肝细胞性黄疸
并发症
仅见于MSAP和SAP
局部并发症
急性胰周液体积聚（APFC）和急性坏死物积聚（ANC）
病程早期（4周内）可见胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，缺乏完整包膜
急性胰周液体积聚质地均匀
急性坏死物积聚质地不均，因其内含有混合液体和坏死组织
胰腺假性囊肿
可在MSAP和SAP起病4周后出现
有完整的非上皮性包膜
假性囊肿是胰腺周围的ANC，囊壁由纤维组织和肉芽组织构成，囊液内含有组织碎片和大量胰酶
多为单发，胰体、尾多见，常与胰管相通
大的囊肿可有压迫症状，并有压痛
囊壁破裂或有裂隙时，囊液流入腹腔，引起胰源性腹水
包裹性坏死（WON）和胰腺脓肿
多发生在急性胰腺炎4周后
包裹性坏死是成熟、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明的炎性包裹的囊实性结构
胰腺脓肿是外周为纤维囊壁，包裹的胰腺坏死组织和（或）胰周积液合并感染，CT上可见气泡征
患者高热不退、白细胞持续升高、腹痛加重和高淀粉酶血症时应考虑脓肿形成
全身并发症
ARDS
突发性、进行性呼吸窘迫、气促、发绀、烦躁、出汗等严重低氧血症，常规氧疗不能缓解
由肺灌注不足、肺表面活性物质卵磷脂减少、游离脂肪酸损失肺泡毛细血管壁、缓激肽扩张血管和增加血管通透性、肺微循环栓塞、胸腹腔积液等因素综合所致
急性肾衰竭
SAP患者并发急性肾衰竭的死亡率高
早期表现为少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血尿素氮进行性增高并迅速进展为急性肾衰竭
主要为低血容量休克、微循环障碍致肾脏缺血缺氧
心律失常和心功能衰竭
SAP常见心包积液、心律失常和心律衰竭
原因
血容量不足、心肌灌注不足
血管活性肽、心肌抑制因子使心肌收缩不良
激活的胰酶损害心肌，抑制心肌收缩
毒素直接损害心肌
消化道出血
上消化道出血多由应激性溃疡、糜烂所致，少数为脾静脉或门静脉栓塞造成门脉高压，引起曲张静脉破裂
下消化道出血由胰腺坏死穿透横结肠所致，预后甚差
假性动脉瘤与假性囊肿相连可出现消化道出血
败血症
胰腺局部感染灶扩散至全身形成败血症
凝雪异常
SAP患者血液常处高凝状态，发生血栓形成、循环障碍，进而发展为DIC
中枢神经系统异常
可见定向障碍、躁狂伴有幻觉和妄想、昏迷
早期（10天内）出现意识障碍为胰性脑病
由PLA2、电解质异常、高血糖和低蛋白血症、炎性因子等引起
胰腺炎后期甚至恢复期出现的迟发性意识障碍
由于长时间禁食造成维生素B1缺乏，导致丙酮酸脱氢酶活性下降而影响大脑功能障碍
高血糖
由于胰腺的破坏和胰高糖素的释放，SAP患者出现暂时性高血糖，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷
水电解质、酸碱平衡紊乱
患者多有轻重不等的脱水，频繁呕吐者可有代谢性碱中毒
SAP多有明显脱水和代谢性酸中毒；部分可有低钙血症（＜2mmol/L），系大量脂肪坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙以及甲状腺分泌降钙素所致
SIRS
心率＞90次/分
肛温＜36℃或＞38℃
白细胞计数＜4.0×10^9/L或＞12.0×10^9/L
呼吸＞20次/分货PCO2＜32mmHg
符合上述2项既可诊断SIRS
实验室和辅助检查
淀粉酶
是诊断急性胰腺炎最常用的指标
血清淀粉酶55%～60%来源于唾液腺，但急性胰腺炎时，血清淀粉酶在起病6～12小时开始升高，48小时达高峰，而后逐渐下降，此时尿淀粉酶开始升高
约75%患者在起病24小时内淀粉酶超过正常值上限3倍，并持续3~5 天或更长时间
检测血淀粉酶准确性高，影响因素少，建议以血淀粉酶为主，尿淀粉酶仅作参考
淀粉酶升高应与非胰腺性的淀粉酶升高的疾病相鉴别
急腹症是淀粉酶升高的常见原因
如消化性溃疡穿孔、肠系膜血管梗死、肠梗阻、阑尾炎、胆道感染、胆石症，绝大多数非胰腺炎疾病所致的淀粉酶升高<3倍
当血淀粉酶升高，而尿淀粉酶正常，应考虑巨淀粉酶血症，因为淀粉酶与免疫球蛋白或异常血清蛋白结合形成复合物无法通过肾脏滤过
若尿淀粉酶升高而血清淀粉酶正常，应考虑 Munchausen综合征
并非所有的急性胰腺炎淀粉酶均升高，不升高的情况有
极重症急性胰腺炎
极轻症胰腺炎
慢性胰腺炎基础上急性发作
急性胰腺炎恢复期
高脂血症相关性胰腺炎，甘油三酯升高可能使淀粉酶抑制物升高。
血清淀粉酶水平高低与病情不呈正相关
患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断
胰源性腹水和胸水的淀粉酶显著增高，可作为急性胰腺炎的诊断依据
血清淀粉酶动态观察有助于早期发现并发症
血清脂肪酶
通常于起病后24小时内升高，持续时间较长7~10天
超过正常上限3倍才有诊断意义
特异性高于淀粉酶，但在血清淀粉酶活性已降至正常或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，脂肪酶有互补作用
其他标志物
血清胰腺非酶分泌物可在急性胰腺炎时增高
C反应蛋白（CRP）
白细胞介素6（IL-6）
血生化检查
白细胞增加，中性粒细胞核左移
体液丢失可致血细胞比容增高
血糖升高;5%～10%急性胰腺炎患者有甘油三酯增高，可能是胰腺炎的病因，也可继发于胰腺炎
约10%急性胰腺炎患者有高胆红素血症;血清转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶增高
严重患者血清白蛋白降低、尿素氮升高。血清钙下降，多与临床严重程度平行
影像学检查
腹部平片
可排除胃肠穿孔、肠梗阻等急腹症
同时提供支持急性胰腺炎的间接证据
哨兵祥征∶空肠或其他肠段节段性扩张
结肠切割征∶结肠痉挛近段肠腔扩张，含有大量气体，而远端肠腔无气体
麻痹性肠梗阻
胰腺区见液气平面提示脓肿
胸片
可发现胸膜渗出、胸腔积液、肺不张、肺间质炎、心衰等
胸膜渗出是SAP 的危险因素
超声检查
腹部B超作为常规初筛检查，可在入院24小时内进行
作用
发现胰腺肿大，弥漫性胰腺低回声，但难以发现灶状回声异常
发现胰腺钙化、胰管扩张
发现胆囊结石、胆管扩张
发现腹腔积液
发现与随诊假性囊肿
B超检查受肠胀气影响大，诊断价值有限
超声内镜用于诊断结石的敏感性和准确率高于常规B超及CT，对不明原因的胰腺炎超声内镜常可发现胆管微小结石
CT
是急性胰腺炎诊断和鉴别诊断、病情严重程度评估的最重要检查，且3天后动态增强CT对诊断胰腺坏死非常重要
可见胰腺增大、边缘不规则、胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变、胰内及胰周液体积聚、甚至有气体出现，坏死灶在造影剂增强动脉期无增强显影，与周围无坏死胰腺形成鲜明对比，可发现胰腺脓肿、假性囊肿
造影剂加重胰腺坏死的证据不足，但造影剂过敏或肾功能不全（血肌酐≥177μmol/L）为离子造影剂的禁忌证
疑有坏死合并感染时，可在CT引导下行穿刺检查
初次CT示A~C级胰腺炎（见病情评估）、CTSI评分在0~2分的患者仅在临床怀疑有并发症时才需复查增强CT，而D-E级胰腺炎（CISI评分在3～10分）应间隔7～10天后复查增强CT
诊断和鉴别诊断
诊断
凡有急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶活性增高（≥正常值上限3倍），影像学提示胰腺有或无形态学改变，排除其他急腹症时可以诊断
病情严重程度的评估
评分系统
有关器官功能衰竭的改良Marshall评分

BISAP（急性胰腺炎严重程度床边指数）
BUN＞25mg/dl
意识障碍
SIRS
年龄（＞60岁）
影像学提示胸膜渗出
共5项，24小时内出现一项为1分，总分5分
CT分级
CT严重程度指数（CTSI）
轻度
0~3分
中度
4~6分
重度
7~10分
改良CT严重程度指数（MCTST）
轻度
0~2分
中度
4~6分
重度
8~10分
CT分级与临床病情有一定的相关性

血清标志物CRP
CRP＞150mg/L提示广泛的胰腺坏死
24小时后IL-6升高提示SAP
分型
根据病情轻重，将急性胰腺炎分为三型
MAP
无器官功能障碍或局部并发症
MSAP
具备以下二者之一
有局部或全身并发症但无持续性器官衰竭
一过性器官衰竭（在48h内恢复）
病情严重程度介于MAP和SAP之间
特点
住院时间较长
病死率低（0~3%）
SAP
具有持续性（超过48h）器官衰竭
器官衰竭的定义
改良Marshall评分≥2分
鉴别诊断
各种急腹症消化道脏器穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、脾栓塞、脾破裂、高位阑尾穿孔、肾绞痛、异位妊娠破裂等
发生于其他脏器的急性腹痛：心绞痛、心肌梗死、肺栓塞等
治疗
轻症急性胰腺炎治疗
监护
至少入院三天内进行监护及早发现SAP
支持治疗
补液
以晶体液为首选，同时补充适量的胶体、维生素及微量元素
低分子右旋糖酐提高血容量、降低血黏滞度，可预防胰腺坏死，每日500~1000ml
胰腺休息
短期禁食，不需要肠内或肠外营养；对MAP而言，鼻胃管无明显疗效
恢复饮食的条件
症状消失
体征缓解
肠鸣音恢复正常
出现饥饿感
无需等淀粉酶完全恢复正常
腹痛剧烈者可予哌替啶，不推荐用吗啡或胆碱能受体拮抗剂
不推荐常规应用抗生素，但胆源性胰腺炎应予抗生素治疗
MSAP予SAP治疗
监护
有条件的MSAP与SAP患者应转入ICU监护
低氧血症应面罩给氧
ARDS应给予正压辅助呼吸
严重麻痹性肠梗阻者予鼻胃管持续吸引胃肠减压
液体复苏
初期需补液5~10L/天
血细胞比容＞50%提示有效循环血量不足，需紧急补液
维持在30%左右时，输入低分子右旋糖酐可改善微循环
＜25%应补充红细胞，白蛋白＜20g/L应予补充
注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡
抗感染治疗
静脉给予抗生素，选用广谱、脂溶性强、对胰腺渗透性好的抗生素
常用抗生素效应因子排列
亚胺培南-西司他丁
氧氟沙星
环丙沙星
头孢曲松
头孢噻肟联合甲硝唑
对厌氧菌有效；疗程7~14天
需注意胰外器官继发细菌、真菌感染
应用预防性感染治疗尚存争议
营养支持
行肠外营养，病情趋向缓解后考虑尽早实施肠内营养
将鼻饲管放置Treitz韧带以下，能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量，肽类要素饮食耐受性高
热量为8000~10000kJ/d，其中50%~60%来自碳水化合物，15%~20%蛋白，20%～30%脂类，注意补充谷氨酰胺制剂，对于高脂血症患者，减少脂肪类的补充
肠内营养可预防肠道衰竭、维持肠道黏膜功能、防治肠内细菌易位
抑制胰腺外分泌和胰酶活性
生长抑素及其类似物（奥曲肽）可直接抑制胰腺外分泌
停药指征
指征改善
腹痛消失
血清淀粉酶活性将至正常（非必须）
加贝酯或抑肽酶均有抑制蛋白酶作用，应注意早期、足量
H2-受体拮抗剂和质子泵抑制剂可预防应激性溃疡发生，多主张在SAP时使用
预防和治疗肠道衰竭
选择性口服肠道不吸收的抗生素
口服大黄、硫酸镁、乳果糖保持大便通畅
微生态制剂调节肠道菌群（双歧杆菌、乳酸杆菌等）
静脉使用谷氨酰胺
尽量早期肠内营养或恢复饮食
内镜治疗
胆道紧急减压引流及去除嵌顿胆石对胆源性SAP有效
发病后24小时内进行，对MAP在保守治疗中病情恶化时行鼻胆管引流或EST
中医中药
生大黄、清胰汤、大承气汤加减有效
清胰汤
大承气汤
手术治疗
胰腺坏死感染
积极治疗后坏死灶无好转且伴高热和白细胞增加
CT引导下坏死区穿刺物涂片细菌阳性或培养阳性者立即进行坏死清除手术
胰腺脓肿
选择外科引流或经皮穿刺引流
早发性重症急性胰腺炎（ESAP）
患者在SAP发病后72小时内出现下列之一
肾衰竭（血清Cr≥177μmol/L）
呼吸衰竭（PaO2≤60mmHg）
收缩压≤80mmHg（持续15分钟）
凝血功能障碍【PT＜70%和（或）APTT＞45秒】
败血症（T＞38.5℃、WBC＞16.0×10^9/L、BE≤4mmol/L，持续48小时，血/抽取物细菌培养阳性）
SIRS（T＞38.5℃、WBC＞12.0×10^9/L、BE≤2.5mmol/L，持续48小时，血/抽取物细菌培养阴性）
腹腔间隔室综合征（ACS）
腹腔内高压板器官功能障碍
必须尽快手术减压
胰腺假性囊肿
视情况选择外科手术治疗、经皮穿刺引流或内镜治疗
诊断未明确，怀疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死性剖腹探查术
其他血管活性物质
前列腺素E1制剂、丹参等对微循环障碍有一定作用
腹腔灌洗可清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎症因子等，减少此类物质进入循环后对全身脏器的损害
预后
取决于病变肠道以及有无并发症
MAP预后良好，多在5~7天内恢复，无后遗症
MSAP死亡率＜3%
SAP病情重而凶险，预后差，死亡率在10%~20%，经积极救治后幸存者可遗留不同程度的胰腺功能不全
慢性胰腺炎
总论
定义
CP是胰腺组织结构和（或）功能出现不可逆的持续性损害
结构异常包括
慢性炎症
腺泡萎缩
胰管变形
部分或广泛纤维化、钙化、假性囊肿形成
功能异常
以胰腺外分泌功能障碍造成吸收不良和内分泌功能障碍造成糖尿病为突出临床表现
有结构异常的可无任何症状，有影像学异常的无法得到组织学的证据
CP多见于中老年人，男女比例为2.3~3.9：1
病因和发病机制
病因
胆系疾病（占CP病因的30%~45%）
急性或慢性胆囊炎
胆管炎
胆石症
胆道蛔虫
Oddi括约肌功能不全障碍
慢性酒精中毒
西方国家CP的主要病因
我国报道显示也已跃居第一位
代谢障碍
高钙血症
高脂血症
胰管梗阻
良恶性原因造成的胰液引流不畅
自身免疫
自身免疫性慢性胰腺炎
新类型的自身免疫性胰腺炎（见下）
自身免疫相关性慢性胰腺炎
与自身免疫疾病相关
SLE、结节性多动脉炎、原发性硬化性胆管炎
热带性胰腺炎
印度慢性胰腺炎最常见的病因
也常发生在非洲、东南亚
遗传因素
囊性纤维化
遗传性胰腺炎
为常染色体显性遗传性疾病（胰蛋白酶原基因发生点突变），外显率为80%
特发性慢性胰腺炎
早期发作
20岁左右发病
晚期发作
平均年龄56岁
发病机制
胰管阻塞
胰管内蛋白质沉淀物、蛋白栓、结石阻塞主胰管或小胰管，使管内压力增高，导致腺泡和小导管破裂，损伤胰腺组织、胰管系统，逐渐形成胰腺慢性炎症和纤维化
胰石蛋白是碳酸钙沉淀抑制物，慢性胰腺炎患者胰液中胰石蛋白浓度减少
CP时糖蛋白GP2易沉淀并构成蛋白栓的主要成分
毒性作用
酒精及其代谢产物的细胞毒性作用可直接损伤胰腺实质和胰管系统，同时刺激星状细胞分泌细胞外基质
坏死纤维化
胰腺组织、胰管系统反复坏死后被纤维化代替，最后形成慢性炎症
遗传性胰腺炎和囊性纤维化患者基因突变后导致的胰蛋白酶原激活异常和影响激活胰酶灭活机制可引起坏死纤维化反复发生
病理
大体病理发现胰腺表面不规则、结节状、体积缩小、质硬，并可见大小不等的囊肿，最后整个胰腺萎缩
显微镜下病理改变最突出的就是纤维化
早期
可限于局部胰腺小叶，以后累及整个胰腺，腺泡组织完全被纤维化组织替代，纤维化区域见慢性炎性细胞浸润，包括淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞
随着纤维化的发展，腺泡细胞逐渐萎缩或消失，胰实质被破坏，最后影响到胰岛细胞
胰腺导管病变多样，可见变形、狭窄、囊状扩张、胰管钙化、胰管内结石、嗜酸性细胞蛋白栓
后期
胰腺假性囊肿形成，以胰头、胰颈部多见
不同病因病理有微小不同
酒精性慢性胰腺炎病变以胰管阻塞开始
非酒精性慢性胰腺炎以弥漫性病变为主
自身免疫性慢性胰腺炎见单核细胞浸润
病理分型
钙化性胰腺炎
多见于嗜酒者和热带营养不良人群
梗阻性胰腺炎
多由导管狭窄或肿瘤引起
炎症性胰腺炎
常合并自身免疫性疾病
临床表现
早期CP可无明显临床症状或仅有轻度消化不良，晚期可有CP本身、胰腺分泌功能不全以及并发症的表现
腹痛
是最突出症状，见于50%~90%的患者，但无明显特点
多位于中上腹或左上腹，可放射至腰背部
疼痛性质可为隐痛、钝痛、剧痛或钻痛，常诉深部或穿透性痛，剧烈时可伴恶心、呕吐
早期疼痛多为间歇性，随病情加重发作频度增多，持续时间延长，最后转为持续性腹痛
进食、饮酒、高脂肪餐均可诱发腹痛，往往因惧食而限制食量，导致体重下降
前倾坐位、侧卧屈膝时疼痛可减轻，平卧位加重，被称为胰性疼痛体位
腹痛发生机制主要与
胰腺内神经受炎性介质刺激
神经受损
胰管阻塞造成的胰管内压增高等因素有关
急性发作时可有急性胰腺炎腹痛的表现
疼痛常使患者营养不良、消耗大量止痛药、生活质量下降、日常活动受限
吸收不良综合征
胰腺具有很强的代谢能力，大多数腺泡组织损坏后才会出现胰腺外分泌功能不全，50%~80%的患者可出现吸收不良综合征
包括脂肪、蛋白、碳水化合物吸收障碍，其中以脂肪吸收不良最早出现
轻症患者仅有餐后上腹饱胀、嗳气、不耐受油腻食物等症状
胰脂肪酶分泌量下降至正常的10%以下发生脂肪泻，表现为排便次数增多，可达10次/天，大便量多，泡沫样、有恶臭，表面发油光或含有油滴，镜检可见脂肪滴
严重者伴有脂溶性维生素A、D、E、K缺乏而造成的夜盲症、皮肤粗糙和出血倾向等
食欲差、惧食，外加长期丢失脂肪和蛋白质可导致消瘦和严重营养不良
糖尿病
胰腺慢性炎症最后破坏胰岛，使其功能受损，胰岛素分泌减少。胰腺内分泌功能不全表现为糖尿病，约60%为隐性糖尿病，出现糖耐量异常，10%~20%为典型的糖尿病。长期饮酒导致的CP更易并发糖尿病。
体征
无特异性体征
腹部压痛轻，与腹痛程度不相称
胰腺假性囊肿形成时，腹部可扪及表面光整包块，少数可闻及血管杂音，系由假性囊肿压迫脾动、静脉所致
胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段，可出现持续或逐渐加深的黄疸
并发症
胰腺假性囊肿
约25%患者可有假性囊肿形成，囊液多清澈，少数微混浊，含高浓度的淀粉酶
假性囊肿体积大小不等
大囊肿
压迫门静脉或脾静脉，可致脾大、脾静脉血栓形成和肝前性门脉高压
压迫胃、十二指肠和胆总管等周围器官，分别引起上消化道梗阻和阻塞性黄疸
上消化道出血
原因
胰源性门脉高压导致曲张静脉破裂出血或胃糜烂
假性囊肿壁的血管或胰周血管受消化酶侵蚀破裂出血
合并消化性溃疡
酒精性慢性胰腺炎常合并出血糜烂性胃炎，剧烈呕吐诱发贲门撕裂症引起出血
胰腺癌
3.6%~5%患者合并胰腺癌
常有腹痛进行性加剧、消瘦、黄疸
其他
少数患者出现胰源性腹水，多由胰腺囊肿破裂所致
腹水淀粉酶显著高于血淀粉酶
个别患者可发生多发性脂肪坏死
皮下脂肪坏死多见于下肢
骨髓脂肪坏死多发生在长骨
少数患者可有忧郁、躁狂、性格改变等精神症状
实验室和辅助检查
一般实验室检查
血淀粉酶轻度升高，CP急性发作时可显著升高
血白细胞在CP急性发作合并胆道感染时升高
血胆红素、碱性磷酸酶有助于了解有无胆道梗阻
胰腺外分泌功能测定
直接试验
用外源性胃肠激素（刺激胰泌素、胰泌素-胆囊收缩素）刺激胰腺分泌，通过插管至十二指肠收集胰液，分析胰液分泌的量与成分（碳酸氢盐浓度和淀粉酶含量），以估计胰腺外分泌功能
敏感性和特异性较高
患者难以接受插管，试剂昂贵、试验耗时，临床极少开展
对轻度CP的诊断有价值
间接试验
分插管（Lundh 试餐试验）和无插管两种，目前后者临床较常用，但对轻度CI 的诊断困难
BT-PABA（N-苯甲酰-L酪氨酸-对氨基苯甲酸）试验
口服BT-PABA后，在小肠被胰腺分泌的糜蛋白酶特异裂解为苯甲酰酪氨酸和对氨基苯甲酸（PABA），PABA经小肠吸收后在肝内乙酰化，再由尿中排出
PABA可在血和尿中检测到，其浓度间接反映胰腺分泌糜蛋白酶的功能，但易受尿量以及腹泻的影响
胰月桂基（pancreolauryl）试验
月桂酸荧光素口服后，被胰腺分泌的竣酸酯酶分解，离的荧光素在小肠吸收，肝内代谢，尿中排出
检测血或尿中的荧光素可以反映胰腺外分泌功能
大便或血清酶含量检测
血胰蛋白酶原浓度降低对中重度CP的诊断有价值，准确性高
检测大便中糜蛋白酶和弹性蛋白酶含量可以了解胰腺外分泌功能，较BT-PABA比影响因素小
粪脂检测∶摄入100g/d的脂肪餐，收集3天大便，24小时大便脂肪量>7g为脂肪泻，损示胰腺外分泌功能不全。苏丹Ⅲ染色可以定性了解粪脂含量
胰腺内分泌功能测定
血糖及胰岛素测定
患者可有血糖升高或糖耐量试验异常，血浆胰岛素水平降低
胰多肽（PP）测定
胰多肽是胰腺PP细胞所分泌的一种胃肠溯素，餐后血浆PP迅速升高
CP患者空腹及餐后血浆 PP均明显降低
血清CCK
测定CP患者因胰酶分泌减少，对 CCK反馈抑制作用减弱，血清CCK可明显升高
影像学检查
X线检查
腹部平片发现钙化斑或结石是诊断CP的重要依据
超声检查
超声内镜较腹部超声检查准确性高
敏感性和特异性均超过或与CT和ERCP相当
胰腺实质内见点状、线状回声增强、囊肿、胰腺轮廓不规则；主胰管扩张及不规则、管壁回声增强、结石或钙化灶、分支胰管扩张
CT
CP的CT分级
轻度～中度（至少满足1项）
胰管扩张
胰管不规则
囊腔<10mm
胰腺实质密度不均匀
管壁密度增强
胰头、胰体轮廓不规则
胰腺实质灶状坏死
重度（轻度～中度+1项）
囊腔>10mm
胰管内充填缺损
结石或钙化影
胰管狭窄、阻塞
分支胰管重度扩张、不规则
邻近器官受侵犯
体部胰管轻度扩张（2～4mm）
胰腺肿大≤2倍
可疑
ERCP
提示CP的胰管异常
不规则或囊状扩张、狭窄、阻塞
分级标准
轻度和中度
2个分支胰管异常为轻
>3个分支胰管异常为中度
重度
中度+以下一项
囊腔>10mm
胰管阻塞
胰管内充填缺损
胰管重度扩张或不规则
可发现胰腺分裂症、胆系疾病
MRCP
对主胰管扩张、狭窄、结石、假性囊肿的检出率与ERCP基本相同
病理学和细胞学检查
经内镜超声引导细针穿刺吸取活组织行病理学检查
经ERCP收集胰管分泌液作为细胞学检查
可为CP与胰腺癌的鉴别诊断提供重要依据
诊断和鉴别诊断
CP主要诊断依据
典型的临床表现：反复发作上腹痛或急性胰腺炎等
影像学检查提示：胰腺钙化、胰管结石、胰管狭窄或扩张等
病理学：有特征性改变
有胰腺外分泌功能不全表现
具备（2）或（3）可确诊 具备（1）+（4）为拟诊
鉴别诊断
CP与胰腺癌的鉴别诊断
在腹痛、消瘦、黄疸等临床表现上相似，甚至B超、CT等影像学检查也难以区别
血清肿瘤标志物检测、ERCP和超声内镜下胰腺组织细针穿刺（EUS-FNA）对诊断胰腺癌有帮助
消化性溃疡、胆系疾病等引起腹痛的其他原因鉴别诊断困难不大
CP仅有脂肪泻的一种表现，应注意鉴别其他吸收不良的病因
治疗
内科治疗
病因治疗
去除原发病因是治疗慢性胰腺炎的基础
积极治疗胆系疾病
长期嗜酒者须完全戒酒
治疗引起高血钙、高血脂的代谢障碍性疾病
胰腺功能不全治疗
胰腺外分泌功能不全造成脂肪泻需用足量胰酶制剂替代治疗
口服脂肪酶每餐30000U，每天3次
对非肠内释放胰酶制剂应同时服用抑酸剂
严重营养不良者考虑静脉营养
胰腺内分泌功能不全合并糖尿病应用胰岛素
腹痛治疗
及时有效地缓解或减轻腹痛是慢性胰腺炎治疗中的重要部分
戒酒、合理饮食
止痛药
用小剂量非成瘾性止痛药
对乙酰氨基酚
无效时考虑成瘾性止痛药，但尽量避免长期大量应用，症状缓解应及时减药或停药，尽可能间歇交替用药
降低胰管内压
抑制胰腺分泌
奥曲肽
抑制胃酸分泌加胰酶制剂
缓解胰管阻塞
内镜下治疗
外科手术
腹腔神经丛阻滞或腹腔镜下内脏神经切除术
胰腺部分切除、次全切除或全切除术
并发症治疗
假性囊肿引流术
胰管或胆管取石术
内镜下治疗
使部分患者疼痛消失或缓解
主要包括
支架置入术
胰管括约肌或胆管括约肌切开术
胰管或胆管取石术
外科治疗
目的
减轻疼痛
改善引流
处理并发症
指征
止痛剂不能缓解的严重腹痛
可能合并胰腺癌
胰腺假性囊肿形成或出现脓肿
胰腺肿大压迫胆总管发生阻塞性黄疸
脾静脉血栓形成和门脉高压症引起出血
预后
取决于病因是否祛除、发病时胰腺的受损程度
因并发症多、无法根治，生活质量较差
自身免疫性胰腺炎
总论
定义
AIP是由自身免疫介导，以胰腺肿大和主胰管不规则、贯通性狭窄为特征的特殊类型的慢性胰腺炎
占慢性胰腺炎的2%~6%
病理AIP分型
Ⅰ型
主要见于老年男性
多合并胰腺外器官病变
Ⅱ型
较Ⅰ型年轻，且无性别差异
病因和发病机制
病因尚不明确，发病与免疫相关，已有证据显示AIP以血清及/或组织IgG和IgG4水平升高为特点
AIP属于IgG4相关性系统性疾病（IgG4-RSD）是一类以IgC4阳性浆细胞和T淋巴细胞广泛浸润全身不同器官为主要病理特点的纤维炎症性疾病
病理
AIP的特征性组织学表现
是胰腺组织有淋巴细胞和浆细胞浸润伴小叶间导管纤维化，称淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎（LPSP），同时免疫组化示大量IgC4阳性浆细胞浸润
根据胰腺组织学特点AIP可分为
Ⅰ型
以LPSP为特征性表现
Ⅱ型
以特发性导管中心性胰腺炎（IDCP）为特征性表现
现有临床诊断标准均针对I型制定
对拟诊者胰腺组织行病理检查应做免疫组化染色，计算IgC4 阳性细胞数目，>10个/高倍视野有参考意义
临床表现
无痛性梗阻性黄疸∶最常见（70%）
腹痛、背痛、体重下降等
合并糖尿病或糖耐量异常（50%~70%）
胰腺外器官受累∶与AIP同时或先后发生（40%~90%）
约15%患者无症状
I型 AIP多合并胰腺外器官病变
实验室和辅助检查
血 lgG4
血清IgG4升高是诊断 AIP最有价值的指标，其敏感性67%～94%，特异性89%～100%
I型多有血清IgG4水平升高;Ⅱ型血清IgG4水平多不升高
少数胰腺癌患者IgG4升高，故lgG4不能单独用于诊断 AIP
其他自身抗体检查
可有类风湿因子、抗核抗体、抗乳铁蛋白抗体和碳酸酐酶Ⅱ抗体等阳性
联合lgC4 可提高诊断的准确率
其他血生化检查
血清总胆红素增高，以直接胆红素增高为主
碱性磷酸酶、转肽酶、谷丙转氨酶增高;红细胞沉降率、C-反应蛋白、血淀粉酶均升高
CT
特点为胰腺弥漫性肿大，典型者称"腊肠样"
胰周伴低密度"鞘样"结构，称"鞘膜"征
对AIP的诊断有较高特异性，并有助于与胰腺癌鉴别。部分不典型者可出现胰腺局限肿大或肿块
MRI
胰腺特点同CT
可见“鞘膜”征
T1期胰腺密度低于肝脏
ERCP
主胰管特殊的弥漫性狭窄是诊断AIP的基础
超声内镜
表现为胰腺增大，呈低密度改变
诊断和鉴别诊断
诊断
I型AIP
影像学检查示胰腺增大及胰管不规则狭窄（弥漫性或节段性）
血清学检查示IgG4升高或自身抗体阳性
组织学检查示胰腺纤维化伴浆细胞和淋巴细胞浸润，有大量IgC4阳性细胞浸润
具备前两项者可拟诊，三项兼备者可确诊 上述一条若激素治疗（对本病应用泼尼松龙0.5mg/（kg·d），2周后影像学可明显改善）有效可诊断，伴胰腺外器官受累者支持 AIP诊断。
鉴别诊断
AIP，特别是局灶性AIP，需与胰腺癌和胆管癌鉴别，可通过IgG4、自身抗体、影像学表现等鉴别
难以鉴别时可行胰腺细针穿刺活检或激素试验性治疗
治疗
激素治疗
服药2~4周后根据治疗反应酌情减量，维持剂量为2.5~5mg/d
维持治疗的时间尚无共识，可根据疾病活动程度及激素相关副作用等情况选择维持1~3年时间
部分AIP患者激素减量或停用后可复发，再次应用仍可有效
内镜下支架置入术
激素有禁忌者以及年老体弱者和对激素应用有顾虑者合并梗阻性黄疸可行内镜下支架置入术等
免疫抑制剂
在诊断明确、激素治疗后复发可予免疫抑制剂治疗
疗效尚未明确报道
预后
AIP属良性疾病，预后一般良好
AIP患者对激素治疗反应良好
放置胆管支架可缩短激素治疗时间，合并胆管病变及新发糖尿病者激素治疗后部分可缓解
激素治疗的复发率30%
AIP可合并胰腺癌和胆管癌，宜定期随访血清学指标、影像学检查及肿瘤标志物