神经系统检查

神经系统是机体内对生理功能活动的调节起主导作用的系统，主要由神经组织组成，分为中枢神经系统和周围神经系统两大部分。中枢神经系统又包括脑和脊髓，周围神经系统包括脑神经和脊神经。本思维导图描述了神经系统检查的相关内容。

神经系统检查

• 第一节 脑神经检查
• 第二节 运动功能检查
  • 一、随意运动和肌力
    • （一）肌力:做随意运动时肌肉的最大收缩力
    • （二）肌力的六个分级（度）
      • 0级:完全瘫痪，肌肉无收缩
      • 1级:有肌肉收缩 但无肢体活动
      • 2级:肢体能在床面水平移动，但不能抬离床面
      • 3级:肢体能抬离床面，但不能抗阻力
      • 4级:肢体能抗阻力活动，但教正常肌力差
      • 5级:正常肌力
    • （三）瘫痪
      • 完全性瘫痪、不完全性瘫痪
      • ①单瘫:单一肢体瘫痪
      • ②偏瘫:一侧肢体瘫痪，可同时伴有同侧颅神经的损害
      • ③截瘫:双下肢或四肢瘫痪
      • ④交叉瘫:病变侧颅神经麻痹和对侧肢体瘫痪
  • 二、肌张力
    • 概念:静息状态下肌肉的紧张度
    • （一）肌张力增高
      • ①强直性，亦称“铅管状”肌张力增高，见于椎体外系损害
      • ②痉挛性，亦称“折刀现象，见于椎体束损害”
      • 概念:肌肉坚实，伸屈阻力大
    • （二）肌张力降低
      • 概念:肌肉松软，伸屈阻力小
      • 见于周围神经病变、脊髓前角灰质炎、小脑病变
  • 三、肌容积
    • 检查:观察肌肉外形，必要时用皮尺测量两侧肢体周径同一部位比较
    • 肌萎缩:下运动神经元损害、肌病、上运动神经元损害后遗症
    • 假性肥大:进行性肌营养不良
  • 四、不随意运动
    • 概念:亦称不自主运动 为随意肌不自主收缩发生的一些无目的的异常运动
    • 病变:多见于椎体外系病变
    • 最常见不自主运动:震颤、舞蹈样运动、手足徐动等等
  • 五、共济运动
    • 机体运动需要肌群参加，肌群协调一致靠小脑功能，协调出现障碍称共济失调
    • 1.指鼻试验
      • 检测方法:被检查者手臂先外展伸直，或用示指指向检查者一手指，然后将手指尖落于自己的鼻尖上，先慢后快，先睁眼后闭眼，重复进行，观察是否准确
      • ①两侧分别进行，如睁眼准确、闭眼则不能完成者为感觉性共济失调
      • ②若睁眼闭眼均不能完成者为小脑性共济失调
    • 2.闭目难立征
      • 检测方法:被检查者双脚并拢，双手向前平伸
      • ①如出现身体摇晃或倾斜为阳性，提示小脑病变
      • ②如睁眼时能站稳而闭眼时站不稳 则为感觉共济失调
    • 3跟膝胫试验
      • 检查方法:被检查者取仰卧位，先抬起一侧下肢，然后将脚的足部放在对侧的膝部，并将此足跟沿小腿胫骨前缘向下推至踝关节处，观察是否准确，如果能顺利完成此动作，则无共济失调征
• 第三节 感觉功能检查
  • 检查时患者始终闭眼
  • 一、浅感觉
    • 痛觉检查:一般用针尖以均匀力量轻刺被检查者皮肤，记录并两侧对比。痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束病变
    • 温度觉检查:用盛有40-50℃的热水和5-10℃的冷水试管，接触被检查者皮肤和粘膜 让其辨别冷热。温觉障碍见于脊髓丘脑侧束病变。
    • 触觉检查:用棉絮轻触被检查者皮肤和粘膜。触觉障碍见于后索病变
  • 二、深感觉
    • 运动觉:患者闭目，用拇指和食指轻轻夹住患者手指或足趾末节两侧 上下移动5°左右，让患者辨别“向上”“向下”移动 如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大关节。
    • 位置觉:让被检查者闭目将其肢体放置于某一位置，然后说出肢体所处的位置及被动屈伸时的感觉。
    • 振动觉:用振动的音叉放在被检查者的骨隆起处，询问有无震动的感觉 两侧对比。
  • 三、复合感觉
    • 1.皮肤定觉
    • 2.两点辨觉
    • 3.图形觉
    • 4.实体辨别觉
• 第四节 反射检查
  • 一、浅反射
    • 刺激皮肤或粘膜
    • 1.角膜反射
      • 检查方法:嘱被检查者眼睛向内上方注视，用棉签毛由角膜外缘向内轻触角膜，眼睑迅速闭合，称直接角膜反射，若同时引起对侧眼睑出现闭合反应，称间接角膜反射。
      • ①直接反射消失而间接反射存在，为面神经麻痹
      • ②直接、间接角膜反射均消失者为三叉神经病变，深昏迷患者角膜反射亦消失
    • 2.腹壁反射
      • 检查方法:患者平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，中腹，下腹滑动，会看到局部腹肌收缩。
      • ①一侧上中下腹壁反射减弱或消失：见于锥体束损害
      • ②双侧上中下腹壁反射减弱或消失：昏迷、急性腹膜炎
      • 传人传出神经:肋间神经，上中下腹壁反射中枢分别在胸髓7-8，9-10，11-12节
    • 3.提睾反射
      • 检查方法:用钝头竹签由上向下轻划股内侧上方皮肤，可以引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。
      • 传入传出神经:生殖股神经，中枢为腰髓1-2节
    • 4.跖反射
      • 检查方法:检查者用棉花签轻划病人足底外侧缘，自足跟向前划至小趾根部的隆起处转向内侧。正常时，可见各趾皆跖屈。若上述反应减弱或不出现，即为跖反射减弱或消失。
      • 传入传出神经:胫神经，中枢为骶髓1-2节
    • 5.肛门反射
      • 检查方法:人平躺，将下肢高举伸直，以小针在会阴区划过，正常时，肛门外括约肌会收缩。
      • 传入传出神经:肛尾神经，中枢为骶髓4-5节
  • 二、深反射
    • 刺激骨膜、肌腱
    • 1.肱二头肌反射
      • 检查方法:左前臂托住其前臂，然后以左手拇指按于病人的肱二头肌肌腱上，用叩诊锤叩击此拇指。正常时，其反应同上。　检查时，若上述反应亢进、减弱或消失，均为肱二头肌反射异常。
      • 传入传出神经:肌皮神经，中枢为颈髓5-6节
    • 2.肱三头肌反射
      • 检查方法:患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反应为肱三头肌收缩，肘关节伸直。
      • 传入传出神经:桡神经，中枢为颈髓6-7节
    • 3.桡骨膜
      • 检查方法:检查作者以左手托住被检查者腕部，使其前臂置于半屈半旋前位，并嘱腕关节自然下垂，然后用叩诊锤叩桡骨茎突。正常反应为前臂旋前、屈肘。
      • 传人传出神经:正中神经、桡神经、肌皮神经，中枢在颈髓5-6节
    • 4.膝反射
      • 检查方法:用叩诊锤快速叩击膝关节下的股四头肌肌腱(或表述为叩击髌骨下韧带)引起膝跳反射。正常反应为股四头肌收缩，小腿前伸
      • 传人传出神经:股神经，中枢在要髓2-4节
    • 5.踝反射
      • 检查方法:病人取仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者用左手轻托病人足底，使足呈过伸位，右手持叩诊槌叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。如卧位不能测出时，可嘱病人跪于椅面上，双足空悬椅边，然后轻叩跟腱，反应同前。
      • 传入传出神经:胫神经，中枢在骶髓1-2节
  • 三、病理反射
    • 概念:指椎体束病变时，大脑失去了对脑干、脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内婴幼儿不属于病理反射
    • 1.巴宾斯基征
      • 检查方法:患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小趾根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现趾背屈，其余足趾呈扇形展开，称巴彬斯基征阳性:
    • 2.查多克征
      • 检查方法:用竹签从踝下方足背外缘由后向前划至跖关节处，反应同上
    • 3.奥本海姆征
      • 检查方法:用拇指食指沿被检查者胫骨前沿自上而下加压推移，反应同上
    • 4.戈登征
      • 检查方法:用手按压腓肠肌，反应同上
    • 5.霍夫曼征
      • 检查方法:、中两指夹持患者的中指中节，使其腕关节背屈，其他指各处于自然放松半屈状态，然后检查者以拇指迅速弹刮患者中指指甲，若出现其他各指的掌屈运动，即为霍夫曼征阳性。
  • 四、阵挛
    • 阵挛为深反射亢进表现
    • 1.踝阵挛
      • 检查方法:被检查者仰卧，检查者托住被检查者腘窝部，使髋、膝关节屈曲，一手持被检查者足底向前端突然用力使踝关节过伸，并保持一定推力，阳性者表现为踝关节有节律地连续收缩
      • 表现:阳性者踝关节有节律地连续收缩
    • 2.髌阵挛
      • 检查方法病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指夹住髌骨上缘，突然向下方推动，并维持不放松，附着在髌骨上缘的股四头肌肌腱被拉长，当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长，髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。
  • 五、脑膜刺激征
    • 为脑膜受到病损而出现的体征，主要见于蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎
    • 1.颈强直
      • 被检查者仰卧，颈部放松，检查者永左手托起被检查者枕部，右手置于胸前使其做屈颈动作，被动屈颈时如有阻力增加，下颌不能贴近前胸，提示颈强直。需排除由于颈椎病患者。
    • 2.凯尔尼格征
      •  患者采用去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90°角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该能够达到135°，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性。
    • 3.布鲁津斯基征
      • 被检查者仰卧，检查者用左手托其枕部，右手放于胸前，然后用力将头部向胸前屈曲，阳性者可见两侧髋、膝关节屈曲
  • 六、高抬腿试验
    • 又称拉塞格征，为神经根受刺激表现
    • 检查:检查时，嘱被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者将其一侧下肢抬高，在髋关节处屈曲，正常人可抬高70°以上，如在30°以内即产生腰痛、下肢屈肌疼痛为阳性
    • 见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出，腰骶神经炎等等