抗心律失常药

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抗心律失常药

• 抗心律失常的基本电生理
  • 降低自律性
    • 降低快反应细胞4相Na+内流或慢反应细胞4相Ca2+内流
    • 促进K+外流而增大最大舒张电位
    • 提高阈电位
  • 减少后除极与触发活动
    • ↓早后除极：Ca2+拮抗药
    • ↓迟后除极：Ca2+拮抗药、Na+通道阻滞药
  • 改变膜反应性和传导性
    • ↑膜反应性改善传导：K+外流↑——膜电位↑——传导↑——消除单向阻滞（苯妥因钠等）
    • ↓膜反应性而↓传导：Na+内流↓——↓膜电位—— 传导↓——单向阻滞变双向阻滞（奎尼丁等）
  • 改变ERP及APD而减少折返
    • ERP绝对/相对↑；使邻近细胞不均一的ERP趋向均一
• 分类
  • I类：Na+通道阻滞药
    • Ia：适度阻滞Na+通道，奎尼丁、普鲁卡因酰胺等
    • Ib：轻度阻滞Na+通道，利多卡因、苯妥因钠
    • Ic：重度阻滞Na+通道，普鲁帕酮、氟尼卡
  • II类：β-肾上腺素受体阻断药
    • 普萘洛尔等
  • III类：选择性延长复极过程的药
    • 胺碘酮
  • IV类：Ca2+拮抗药
    • 维纳帕米等
  • 其他类
    • 腺苷
• I类：Na+通道阻滞药
  • Ia
    • 奎尼丁
      • 作用
        • 降低自律性
          • 减少4相Na+内流；对异位节律作用较强
        • 减慢传导速度
          • 降低0相最大速率和膜反应性
          • 使P-R间期延长，QRS波增宽
        • 延长不应期
          • 减少K+外流；延长Q-T间期
        • 对植物神经的影响
          • 阻断α受体；抗胆碱作用
      • 特点
        • 广谱、作用迅速、疗效显著，但安全范围小、不良反应多，限制了其应用
      • 临床应用
        • 心房颤动和扑动 (转复和预防)
        • 室上性和室性心动过速 (转复和预防)
        • 频发室上性和室性早搏 (治疗)
      • 不良反应
        • 胃肠道
          • 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲下降
        • 金鸡纳反应
          • 胃肠道反应+CNS症状(耳鸣、视听力障碍、晕厥、谵妄等）
        • 过敏反应
          • 血管神经性水肿、血小板等
        • 心血管反应
          • 低血压、心衰、心律失常等
        • 奎尼丁晕厥或猝死
          • 偶见，严重；病人出现意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止、严重心律失常甚至死亡
      • 药物相互作用
        • 与药酶诱导剂合用时可加速其代谢
        • 与地高辛合用时应减少地高辛的用量
        • 与普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁合用时应减少本药的用量
    • 普鲁卡因胺
      • 作用
        • 电生理作用与奎尼丁相似，但无明显拮抗胆碱及α肾上腺素受体作用
      • 临床应用
        • 房性、室性心律失常均有效
        • 静注或静滴用于室上性和室性心律失常急性发作
        • 对于急性心肌梗死所致持续性室性心律失常，普鲁卡因胺不作为首选
  • Ib类
    • 利多卡因
      • 体内
        • 只能肠道外用药
      • 作用
        • 降低自律性
          • 蒲氏纤维
        • 减慢或加速传导
          • 治疗量当胞外K+较高时——减慢传导
          • 对血K+降低或受损而部分除极的心肌，因促K+外流使蒲氏纤维超极化——加速传导
        • 相对延长ERP
          • 阻止2相少量Na+内流所致
      • 临床应用
        • 窄谱，用于室性心律失常，如急性心梗患者的室早、室速及室颤，可作为首选药
        • 此外对各种器质性心脏病引起的室性心律失常均可使用
      • 不良反应
        • 发生率为6%，多在静注时发生，主要有神经系统症状
    • 苯妥英钠
      • 作用
        • 与利多卡因相似，且可直接抑制洋地黄中毒所致的触发活动，促进房室结传导，并与洋地黄竞争Na+-K+-ATP酶
      • 临床应用
        • 用于室性心律失常，尤其是洋地黄中毒所致的更为有效（首选药）；对其它原因引发的室性心律失常也有效
      • 不良反应
        • 静脉注射太快可致呼吸、心脏抑制，以及室颤、低血压等
    • 美西律
      • 电生理与利多卡因相似
      • 用于治疗室性心律失常，特别对心肌梗死后急性室性心律失常有效
  • Ic
    • 普罗帕酮
      • 作用
        • 重度阻滞Na+通道，能明显降低0相上升最大速率而减慢传导速度
        • 抑制4相Na+内流而降低自律性
      • 临床应用
        • 广谱，对室上性和室性心律失常均有效
      • 不良反应
        • 有致心律失常作用，增加病死率，近年主张作为二线抗心律失常药使用
• II类：β-肾上腺素受体阻断药
  • 作用
    • 阻断β1受体、Na+通道
    • 降低自律性
      • 窦房结、房室结
    • 减慢传导速度
      • 较大剂量有膜稳定作用，减慢0相上升最大速率
    • 对房室结ERP有明显延长作用
  • 普萘洛尔
    • 临床应用
      • 室上性心律失常
        • 包括房颤、房扑及阵发性室上速（此时常与强心苷合用）
        • 也用于由焦虑或甲亢等引发的窦速（首选）
      • 室性心律失常
        • 对运动或情绪激动引发的效果良好；预防心梗所致室性心律失常，死亡率↓25%
    • 不良反应
      • 长期脂质代谢、糖代谢异常，血脂异常和糖尿病患者慎用
  • 阿替洛尔
    • 长效
    • 治疗室上性心律失常，降低心房扑动和心房颤动的心室率
  • 艾司洛尔
    • 短效
    • 作用同阿替洛尔
• III类：选择性延长复极过程的药
  • 胺碘酮
    • 作用
      • 阻滞Na+、Ca 2+、K+通道，阻断α和β受体作用
      • 降低自律性
        • 窦房结、蒲氏纤维；阻滞Na+、Ca 2+通道，阻断β受体
      • 减慢传导速度
        • 蒲氏纤维、房室结；阻滞Na+、Ca 2+通道
      • 显著延长APD、ERP
        • 心房肌、心室肌、蒲氏纤维；阻滞K+及失活态Na+通道
    • 临床应用
      • 广谱、作用强，可用于室上性及室性心律失常
      • 阵发性心房扑动、心房颤动、室上速
        • 转复为窦性心律
      • 室性心律失常
        • 早搏、室速
    • 不良反应
      • 甲状腺功能亢进或低下
      • 肺间质纤维化
        • 0.5-1.5%, 预后严重
      • 角膜黄色微粒沉淀
      • 皮肤对光敏感
      • 心律失常
        • 窦性心动过缓、房室传导阻滞等
  • 决奈达隆
    • 心房扑动和心房颤动患者维持窦性节律
  • 索他洛尔
    • 临床治疗各种严重室性心律失常，维持心房颤动患者的窦性心律
  • 多非利特
• IV类：Ca2+拮抗药
  • 维拉帕米
    • 作用
      • 降低自律性、减少后除极及触发活动：窦房结、房室结
      • 减慢传导：窦房结、房室结
      • 延长有效不应期
    • 临床应用
      • 对阵发性室上速效好而快（首选药）
      • 对房扑和房颤可减慢心室率
      • 对大部分室性心律失常无效
• 其他类
  • 腺苷
    • 作用
      • 降低自律性
        • 与其受体A结合后激活与G蛋白偶联的钾通道，促进钾外流，超极化——心房，窦房结，房室结
      • 减慢传导和延长ERP
      • 抑制早后和晚后除极
      • 扩张血管，抑制缺血区钙内流及增加能量
      • 在脑内起抑制性调质作用并具有神经保护作用
    • 临床应用
      • 阵发性室上速，包括WPW综合征
    • 不良反应
      • 极短暂，常见头晕、恶心、呼吸困难、胸部不 适、颜面潮红等。吸入给药可诱发支气管收缩， 有时可引起心动过缓、停搏及传导阻滞等心律 失常
• 抗心律失常药 药物选用
  • 考虑的因素
    • 心律失常的类别
    • 病情的紧迫性
    • 患者的心功能
    • 医师对各个药物的了解及用药经验
  • 治疗目的
    • 恢复并维持窦性节律
    • 减少或取消异位节律
    • 控制心室频率，维持一定的循环功能
  • 各种类型选药
    • 窦性心律过速
      • 对因治疗，β受体阻断药或者维拉帕米
    • 房颤或房扑
      • 转律用奎尼丁（先给强心苷），或与普萘洛尔合用，防复发可加用或单用胺碘酮，控制心室频率用强心苷或加用维拉帕米或普萘洛尔
    • 房性早博
      • 必要时选用普萘洛尔，维拉帕米，胺碘酮，次选奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺
    • 阵发性室上速
      • 先用兴奋迷走神经的方法，也可用维拉帕米，普萘洛尔，胺碘酮，奎尼丁，普罗帕酮
• 心律失常的电生理基础
  • 静息电位：极化，膜内较膜外负90mv
  • 动作电位：先除极后复极
    • 0相：除极，Na+快速内流
    • 1相：快速复极初期，K+短暂外流
    • 2相：缓慢复极，Ca2+及Na+（少量）内流，K+外流
    • 3相：快速复极末期，K+外流
    • APD：0-3期合称为动作电位时程（action potential duration），主要受K+外流速度的影响
    • 4相：静息期，Na+外流，K+内流恢复极化状态
  • 电活动
    • 快反应电活动
      • 心肌、传导系统细胞；膜电位大；除极快；传导快；Na+内流
    • 慢反应电活动
      • 窦房结、房室结、缺血心肌；膜电位小；除极慢；传导慢；Ca2+内流
    • 心肌病变时，缺血缺氧，可使快反应细胞变为慢反应细胞
  • 膜反应性
    • 指膜电位水平和0相上升最大速率之间的关系。
  • 有效不应期（ERP）
    • 从开始除极至膜电位恢复到 –60到—50mv的时间
    • 在ERP中，细胞对刺激不产生可扩布的动作电位
    • 反映快钠通道在除极后恢复到能有效地开放所需最短时间
    • EPR↑，心肌不起反应的时间↑，产生快速型心律失常的机会↓
  • 冲动障碍
    • 冲动形成障碍
      • 自律性增高
        • 自律细胞4相自发除极速率加快、最大舒张电位变小、自律/非自律细胞膜电位减小到-60mv或更小时
      • 后除极：继0相除极后所发生的除极
        • 特点
          • 频率快、振幅小、震颤性波动、不稳定，易引起异常冲动发放，称为“triggered activity”
        • 分类
          • 早后除极：发生在2或3相，Ca2+内流增多引起
          • 迟后除极：发生在4相，胞内Ca2+过多诱发短暂Na+内流引起
      • 触发活动
    • 冲动传导障碍
      • 单纯性传导障碍
        • 传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞（与ERP长短不一或传导递减有关）
      • 折返激动
        • 指冲动经传导通道折回原处而反复运行的现象
        • 形成折返的条件
          • 必须有两条功能上或解剖上互相隔开的传导途径
          • 回路中的一部分必须具有单向阻滞的性质
          • 从回路传递来的激动时程必须比原已兴奋的心肌的不应期为长
        • 单个折返—早搏；连续折返—心动过速、扑动；多个微型折返—颤动
        • 凡能消除单向传导阻滞（改善传导）或使其变为双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延长ERP的药物均可消除折返，具有抗心律失常作用
• 心律失常
  • 定义
    • 由于冲动起源、冲动传导异常所致的心跳节律和频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病
  • 分类
    • 缓慢型心律失常
      • 窦性心动过缓
      • 各种传导阻滞
      • 治疗以M受体阻断药和β受体激动药
    • 快速型心律失常
      • 窦性心动过速
      • 早搏
      • 阵发性心动过速
      • 心房扑动和颤动
• 心肌细胞
  • 分类
    • 自律细胞：窦房节、房室节和传导系统心肌细胞
    • 非自律细胞：心房和心室肌细胞
  • 特性
    • 自律性
    • 传导性
    • 兴奋性
    • 收缩性