抗心律失常药、慢性心功能不全药、心绞痛、血液系统、

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第十单元：抗心律失常药、慢性心功能不全药、心绞痛药

• 抗心律失常药
  • 分类及常用药
    • （一）I类钠通道阻滞药
      • IA类：适度阻滞钠通道，如普鲁卡因胺、奎尼丁等。（一个山东大汉吸着尼古丁）
      • IB类：轻度阻滞钠通道，如苯妥英钠、利多卡因，美西律。（一本美利）
      • IC类：明显阻滞钠通道，如普罗帕酮，氟卡尼等。（C罗和队友氟卡尼）
    • （二）Ⅱ类：β肾上腺素受体阻滞药如普萘洛尔。
    • （三）Ⅲ类：延长动作电位时程药，有胺碘酮、溴苄胺等。
    • （四）Ⅳ类：钙拮抗药维拉帕米和地尔硫卓。
  • 奎尼丁
    • 1.作用　抗心律失常，与心肌细胞膜的钠通道蛋白结合而阻滞钠通道，适度抑制Na+内流，对K+外流和Ca2+内流也有抑制作用。
    • 2.应用　心房颤动、心房扑动、室上性及室性早搏和心动过速。在治疗心房颤动、心房扑动时，应先用强心苷抑制房室传导，以控制心室率。
  • 利多卡因、苯妥英钠
    • 利多卡因
      • 1.作用　抗心律失常。
      • 2.应用　室性心律失常，特别适用于危急病例，是治疗急性心肌梗死引起的室性心律失常的首选药，对强心苷中毒所致者也有效。
    • 苯妥英钠
      • 1.作用：抗心律失常，作用与利多卡因相似。降低浦肯野纤维自律性，相对延长ERP，与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致室性心律失常，改善被强心苷抑制的房室传导。
      • 2.应用：室性心律失常，对强心苷中毒所致室性心律失常疗效显著。
  • 美托洛尔
    • 1.作用　抗心律失常，通过阻滞心脏的β1受体而发挥抗心律失常作用。
    • 2.应用
      • （1）室上性心律失常，如心房颤动、心房扑动及阵发性室上性心动过速等。
      • （2）焦虑、甲状腺功能亢进等引起的窦性心动过速。
      • （3）室性心律失常，特别是对由于运动和情绪激动引起的疗效显著。
      • （4）急性心肌梗死，长期使用可减少心律失常的发生及再梗死率，从而降低病死率。
  • 胺碘酮
    • 1.作用　抗心律失常。通过阻滞心肌细胞膜钾通道，阻滞钠通道和钙通道，并可轻度非竞争性地阻滞α受体和β受体。
    • 2.应用　广谱抗心律失常药，用于各种室上性和室性心律失常，对心房扑动、心房颤动和室上性心动过速疗效好，对合并预激综合征者有效率达90%以上。因可减少心肌耗氧量，适用于冠心病并发的心律失常。
  • 维拉帕米
    • 1.作用：抗心律失常，通过阻滞心肌细胞膜的钙通道，抑制Ca2+内流，降低自律性、减慢传导、延长APD和ERP。
    • 2.应用
      • （1）阵发性室上性心动过速（临床用腺苷），特别是房室交界区心动过速，常在静脉注射数分钟内停止发作。
      • （2）强心苷中毒引起的室性早搏。
      • （3）对冠心病、高血压伴发心律失常者尤其适用。
  • 抗心律失常药小结
    • 1.窦性心律失常：首选普萘洛尔（Ⅱ类）
    • 2.阵发性室上性心律失常：首选维拉帕米
    • 3.室性心律失常：首选利多卡因（Ⅰb类）
    • 4.广谱心律失常：胺碘酮（Ⅲ类）
• 抗慢性心功能不全药
  • 慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF），是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。
    • 赶牛→强心 卸货→利尿 铺道路→扩血管
  • 分类
    • 1.强心苷类：地高辛、去乙酰毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K等。
    • 2.RAA系统抑制药：
      • （1）ACE抑制药：卡托普利
      • （2）AT1受体阻断药：氯沙坦
      • （3）醛固酮拮抗药：螺内酯
    • 3.利尿药：氢氯噻嗪
    • 4.β受体阻断药：美托洛尔
  • 一、强心苷-地高辛
    • 【药理作用】
    • 【临床作用】
      • 1.慢性心功能不全（充血性心力衰竭）
        • （1）对房颤伴心室率快的CHF疗效最佳。
        • （2）对心瓣膜病、冠心病、先天性心脏病等所引起的CHF疗效较好。
        • （3）对肺心病及活动性心肌炎等有心肌缺氧和损害者，疗效较差。易出现中毒。
        • （4）对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，因心室舒张和充盈受限而疗效很差或无效。
      • 2.某些心律失常：
        • （1）心房颤动：减慢房室传导
        • （2）心房扑动：缩短心房不应期
        • （3）阵发性室上性心动过速
    • 【不良反应及防治】安全范围小。
    • 总结
      • 药理作用
        • 正性肌力，负性频率，负性传导； 影响神经系统，治疗室上心律失常基础； 抑制RAAS，保护心脏； 排NA利尿。
      • 临床作用
        • 慢性心功能不全（充血性心力衰竭）： 房颤心率快最佳，瓣冠先天性较好， 肺心活心效较差，机械缩窄无效差 某些心律失常：房颤房扑室上速
      • 不良反应
        • 心最重（室早、室速、窦缓），胃肠道，中枢反应黄绿视
  • 二、减负荷药
    • 利尿药的作用特点、常用药物
      • 1.常用药物　
        • 首选噻嗪类药物，如氢氯噻嗪等，必要时选用强效髓袢利尿药呋塞米等。注意补钾或与保钾利尿药合用。
      • 2.作用特点　
        • CHF患者多有体内水钠潴留，血容量增加，加重了心脏的前负荷。
        • 利尿药特点是可促进Na+和水的排出，从而减轻心脏的负荷，改善CHF患者的心脏功能。
    • 血管扩张药的作用特点、常用药物
      • 1.常用药物　硝酸甘油、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪等。
      • 2.作用特点　能扩张小静脉或小动脉，减轻心脏前负荷或后负荷，改善心脏功能。
        • （1）硝酸甘油：扩张静脉，适用于前负荷加重为主，肺淤血明显者；
        • （2）肼屈嗪：扩张动脉，适用于后负荷加重为主，心输出量明显减少者，长期单独应用难以持续生效；
        • （3）硝普钠：扩张静脉、动脉，适用于前后负荷均加重者，常用于急性心肌梗死及高血压时的CHF；
        • （4）哌唑嗪：扩张静脉、动脉，适用于前后负荷均加重者，因有快速耐受现象而难以长期有效。
  • 三、ACEI和血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻滞药
    • 【作用特点】
      • 1.通过抑制循环及局部组织中的ACE，降低代偿性升高的肾素-血管紧张素系统的活性，扩张血管以减轻心脏负荷。
      • 2.抑制CHF时的心肌重构，逆转心室肥厚，改善心肌的顺应性和舒张功能。
    • 【临床疗效】 　　表现为缓解或消除症状、提高患者运动耐力、改进生活质量、显著降低病死率。目前是治疗CHF的一线药物。
  • 四、β受体阻滞药
    • 1.常用药物：美托洛尔，卡维地洛等。
    • 2.作用特点： 　　（1）阻断β受体，从而降低心肌耗氧量； 　　（2）抑制RAAS激活； 　　（3）上调β受体，恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性，减少心室重构。
• 抗心绞痛药
  • 一、硝酸酯类
    • 常用药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、戊四硝酯。该类药物作用相似，显效快慢和维持时间有所不同，其中以硝酸甘油最为常用。
    • 【体内过程】 　　口服首关消除大，生物利用度低，不能口服，舌下含服。
    • 【药理作用及机制】 　　释放NO，通过鸟苷酸环化酶降低钙浓度而松弛血管。 　　1.扩静脉血管降低前负荷→降低心肌耗氧量。 　　2.扩张动脉→增加缺血区血液灌注。 　　3.降低左室充盈压→增加心内膜供血。 　　4.释放NO→抑制血小板聚集和黏附→具有抗血栓形成的作用，有利于心绞痛的治疗。
    • 【临床应用】 　　1.治疗各类型心绞痛（堵） 　　2.急性心肌梗死（死） 　　3.心功能不全（衰）
    • 【不良反应】 　　1.血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、升高颅内压、眼内压、直立性低血压。 　　2.加重心绞痛发作：剂量大反射性心率加快。 　　3.高铁血红蛋白血症：超剂量可出现紫绀 　　4.连续用药产生耐受性。
  • 二、β受体阻断药-普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔
    • 【药理作用】
      • 1.降低心肌耗氧量：阻滞β1受体，加强糖代谢，使心肌耗氧量降低。
      • 2.增加心肌缺血区供血：非缺血区的血管阻力增高，而缺血区的血管则由于缺氧呈现代偿性扩张状态。
      • 3.促进氧合血红蛋白解离：可增加全身组织包括心脏的供氧。
    • 【临床应用】
      • 1.稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛：心肌耗氧量增加引起。
      • 2.不适用于变异型心绞痛（冠脉痉挛），因冠Aβ-R阻断，能使α-R占优势，易致冠A痉挛。
    • 【禁忌症】 　　心动过缓、低血压、严重心功能不全、哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者禁用。
  • 三、钙通道阻滞药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫、普尼拉明及哌克昔林等
    • 【药理作用】
      • 1.增加心肌的血液供应：冠脉Ca2+↓→冠脉扩张→冠脉流量↑→缺血区供血↑、供氧↑。
      • 2.减慢心率，降低心肌耗氧量。
      • 3.保护缺血的心肌细胞：阻滞Ca2+内流而减轻“钙超载”。
      • 4.抑制血小板聚集。
    • 【临床应用】
      • 1.硝苯地平：对变异型心绞痛最有效，对稳定型心绞痛也有效。对急性心肌梗死，能促进侧支循环，缩小梗死范围，与β受体阻滞药合用有协同作用。也用于高血压、心衰等。
      • 2.维拉帕米：对变异型和稳定型心绞痛都有较好的疗效。与β受体阻滞药类同，都能抑制心肌收缩性和传导性，合用时应慎重。也用于心律失常、高血压等。
      • 3.地尔硫：适用于变异型、不稳定型、稳定型心绞痛，也用于心律失常、高血压、心肌梗死等。
      • 4.普尼拉明：还有儿茶酚胺递质耗竭作用，适用于各型心绞痛，也用于室性早搏、室性心动过速等。
      • 5.哌克昔林：还有一定的利尿和扩张支气管作用，适用于伴有心衰或支气管哮喘的心绞痛。