ISBAR2

ISBAR2思维导图。教会您如何识别，介绍了Situation现状、Background背景、Assement评估 等。

ISBAR

• 识别
  • 姓名
    • 罗新德
  • 床号
    • C8
  • 住院号
    • 987446
  • 年龄
    • 69岁
• Situation 现状
  • 主要病情变化情况
  • 什么变化
    • 突发意识障碍呕吐呛咳，咳嗽、咳痰、痰多
  • 何时发生变化？
    • 1月前
  • 有多严重？
    • 患者神志模糊，两肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征(+)。
• Background 背景
  • 入院诊断
    • 1.重症肺炎：Ⅰ型呼吸衰竭
    • 2.脑出血后遗症期：1月前行左侧颅骨钻孔血肿引流术；右侧巴氏征(+)
    • 3.高血压病：3级
    • 4.房颤
    • 5.慢性支气管炎
  • 相关既往史
    • 既往高血压病史，2021.06.24于当地医院行左侧颅骨钻孔血肿引流术
  • 用药情况
    • 沙丁胺醇溶液，乙酰半胱氨酸溶液，布地奈德混悬剂---氧气雾化
      • 作用：湿化气道，化痰，解痉，平喘
    • 泮托拉唑粉针
      • 作用：护胃
    • 哌拉西林他唑巴坦粉针
      • 作用：消炎
    • 曲克芦丁脑蛋白水解物注射液
      • 作用：护脑
    • 门冬氨酸钾注射液
      • 作用：补钾
    • 氯化钾注射液
      • 作用:补钾
  • 特殊检查结果
    • 1.血气分析：氧分压 52.7mmHg↓ 体温下酸碱度7.47 ↑ 二氧化碳分压32.3mmHg↓ ------(呼吸性碱中毒）
    • 2.CT结果：双肺小结节，肝小囊肿，胆囊炎，左肾囊肿，前列腺钙化，脑内多发缺血变性、梗塞灶。
    • 3.血常规：白细胞 12.92*10^9/L↑ 血红蛋白70g/L↓ 血小板50*10^9/L↓;----(肺部感染）
  • 其他
    • 1.2021.06.24行左侧颅骨钻孔血肿引流术
    • 2.神志模糊，呼吸规整，两肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音
    • 2.右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级
    • 3.右侧巴氏征(+)
• Assement评估
  • 生命体征评估
    • 体温
      • 36.8℃
    • 呼吸
      • 20次/分
    • 血压
      • 126/87mmHg
    • 脉搏
      • 97次/分
    • 血氧饱和度
      • 98％
  • 各类风险评估结果
    • 1.气道评估
      • 气道稍狭窄，双肺呼吸音粗，肺部听诊可闻及干湿啰音，痰液：中等量‖度黄白色
    • 2.镇静痛评估
      • 暂无评分，未使用镇静镇痛药物
    • 3.感染评估
      • 重症肺炎，呼吸管辅助呼吸
      • 胃管，导尿管，中心静脉置管通畅
    • 4.皮肤评估
      • 骶尾部有6*6cm压力性损伤
    • 其他评估
      • 静脉栓塞风险为中风险，患者氧饱和度过低85％,患者意识模糊，防止其拔管
    • 提出护理问题
      • 有感染的危险
      • 气体交换受损
      • 营养失调
      • 皮肤完整性受损的危险
      • 静脉血栓的危险
• Recommendation 推荐
  • 护理措施建议
    • 经气管插管呼吸机辅助呼吸，气管插管刻度为21-24cm，定时吸痰，每次吸痰不应超过插管刻度，定时雾化，预防局部感染
    • 经胃管予以肠内营养，预防胃管脱出
    • 患者骶尾部有6*6cm的压疮，定时翻身，保持皮肤完整，床单位清洁干燥，促进血液循环
    • 密切观察患者生命体征，随时注意患者血氧饱和度，高流量给氧6L/min
    • 健康宣教：保证充足营养，提高免疫力，预防感染。
  • 安全风险管理建议
    • 皮肤管理
      • 骶尾部有6*6cn的压疮
        • 如何预防压疮？
          • 第一，避免局部长时间受压，定时改变体位，一般每两小时翻身一次，避免骨隆凸处长时间受压。
          • 第二，对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者，应给予防压疮气垫床以缓解局部压力。
          • 第三，避免局部皮肤受潮、摩擦等不良刺激，保持床单位的平整、干燥，无渣屑，翻身时动作应轻巧，避免拖拉拽等动作产生摩擦力和剪切力。
          • 第四，及时擦干汗液、尿液，更换潮湿的衣服，保持皮肤清洁、干爽。
          • 第五，床头应低于30度，避免半卧位和90度的侧卧位。
          • 第六，侧卧位时应尽量选择30度，并充分抬高足跟，可在小腿下垫一软枕。
    • VTE的预防
      • 基础预防
        • 告诉患者VTE的危害性，对患者讲解相关预防知识，并且让患者改善一些不良的生活习惯，适当的运动、控制血压、血糖以及血脂等基础疾病。
      • 物理预防
        • 可以使用梯度压力弹力袜、间歇气囊压装置以及足底静脉泵等，使静脉血流加速，减少下肢静脉血液瘀滞时间，降低术后下肢DVT形成的风险
      • 药物预防
        • 在进行出血风险评估后遵医嘱使用肝素等预防血栓形成，但是要预防出血。避免磕碰，摔倒。
    • 管道管理
      • 妥善管理患者身上各种管道。活动翻身时防止管道滑脱。
        • 如何进行管道的固定？
          • 1.鼻胃管的固定:人字型
          • 2.导尿管的固定:高举平台法
          • 3.气管插管固定:气囊压:25-30cm,胶布固定，牙垫棉线固定，外固定器固定，有Y型和H型
        • 管道更换的时间。
          • 1.输液管：每天更换一次。
          • 2.输液延长管：每12小时更换一次。
          • 3. CVC：10~14天更换一次。
          • 4.橡胶胃管7天更换。硅胶胃管2~4周更换。
          • 5.气管插管：7~10天更换。
          • 6.硅胶尿管28天更换。乳胶尿管7天更换。尿袋三天更换。