跌倒

这是一篇关于跌倒的鱼骨图，用于分析和识别医院中导致患者跌倒事件的可能原因。如风险管理培训落实不到位、考核力度不够、病房地面光滑、光线不充足等，可以清晰地看到跌倒事件的多因素性和复杂性。

跌倒

• 人
  • 护士
    • 工作量大，重要时间点巡视不到位
    • 防跌倒知识宣教不到位
    • 责任心不强，对中低危存在 跌倒风险的患者重视不够
  • 患者
    • 患者年龄大，存在肢体运动 功能障碍
    • 依从性不高，擅自下床活动
  • 家属
    • 未做到24h床旁陪护
• 环
  • 病房地板光滑
  • 夜间光线昏暗
• 料
  • 患者不习惯使用便盆
• 法
  • 患者病情发生变化时未及时评估
  • 风险管理落实不到位