北京市社保及医保的详解

这是一篇关于社保包括哪些账户的思维导图，主要内容包括：工伤保险账户，失业保险账户，生育保险账户，基本医疗保险账户，基本保险养老账户。

社保包括哪些账户

• 基本保险养老账户
  • 统筹基金（基本养老金）
    • 企业缴费：工资总额的20%
    • 基础养老金的计算公式为：基础养老金 = 退休上年度当地在岗职工月平均工资 × (1 + 本人历年缴费指数的平均值) ÷ 2 × 缴费年限 × 1%。这个部分的养老金由统筹基金支付，确保按时足额发放。
    • 根据相关公式算出数值，按月发放，活多久领多久。如果身故，家属可以凭相关证明，继续领取一笔一次性的丧葬费和抚恤金。
  • 个人账户（个人账户养老金）
    • 个人缴费（企业代缴）：工资总额的8%
    • 个人账户养老金的计算公式为：个人账户养老金 = 个人账户累计存储额（含利息）÷ 本人退休年龄相对应的计发月数。当个人账户全部领取完后，由基本养老保险基金继续支付个人账户养老金，发放终身。
    • 个人账户养老金一般是按总额度/139个月，得出每个月发放金额，发完终止并注销该账户。如果在未发放完毕前身故，则剩余部分会依据本人/家属的意愿转移至本人/家属指定的商业银行账户。
  • 养老金替代率
    • 养老金替代率是一个反映退休人员生活水平的经济指标，它表示退休后养老金与退休前工资收入的比率。养老金替代率的计算方法通常是用“某年度新退休人员的平均养老金”除以“同一年度在职职工的平均工资收入”来获得。这个比率可以帮助我们了解退休后的养老金收入能否维持退休前的生活水平。
    • 截止至2021年，全国平均养老金替代率为43.6%，远低于国际标准70%
    • 举例：假设退休前一年的平均月薪（税后）为10000元，退休当年的养老金替代率为43.6%，则退休后领取到的退休金为：4360元
• 工伤保险账户
• 生育保险账户
• 失业保险账户
• 基本医疗保险账户
  • 北京城镇职工医保
    • 门急诊起付线：在职职工1800元。
    • 在职职工医院门（急）诊报销比例达到70%，社区卫生机构报销比例均为90%。
    • 门诊报销2万元以上，再发生的医疗费用，在职职工报销60%，上不封顶。
    • 住院起付线：本年度第一次住院1300元，第二次及以后每次650元。
    • 住院报销比例具体为一级医院90%，二级医院87%，三级医院85%。
    • 住院封顶线为50万元。
  • 北京退休城镇职工医保
    • 门急诊起付线：70岁以下1300元，70岁及以上无起付线。
    • 退休职工医院门（急）诊报销比例达到85%，社区卫生机构报销比例均为90%。
    • 门诊报销2万元以上，再发生的医疗费用，退休人员报销80%，上不封顶。
    • 住院起付线：同在职职工，本年度第一次住院1300元，第二次及以后每次650元。
    • 退休人员住院报销比例在住院报销比例在90%以上，具体为一级医院97%，二级医院96.1%，三级医院95.5%。
    • 住院封顶线为50万元。
  • 北京城乡居民医保
    • 门急诊起付线：一级及以下定点医疗机构100元，二级及以上定点医疗机构550元。
    • 北京城乡居民门（急）诊报销比例：一级及以下定点医疗机构：55%；二级定点医疗机构：50%；三级定点医疗机构：50%
    • 住院起付线：一级及以下医院300元，二级医院800元，三级医院1300元。
    • 住院报销比例：一级及以下定点医疗机构：80%；二级定点医疗机构：78%；三级定点医疗机构：75%-78%
    • 住院封顶线为25万元。
  • 北京城乡退休居民医保
    • 门急诊起付线：同城乡居民医保。
    • 北京退休城乡居民门（急）诊报销比例：同城乡居民医保。
    • 住院起付线：同城乡居民医保。
    • 住院报销比例：同城乡居民医保。
    • 住院封顶线为25万元。
  • 北京医保中，“自付一”、“自付二”和“自费”是医疗费用中个人负担部分的不同类别。·
    • 自付一：指的是医保范围内，按照规定由个人先行支付的费用，这通常包括起付线以下的部分、封顶线以上的部分，以及共负段内超出报销比例、需要个人承担的部分。
    • 自付二：指的是医疗保险范围内的有自付类的药品、检查治疗和材料，其中需个人先行负担的部分。例如，某些药品属于有自付药品，如果自付比例为10%，则个人需要承担的那部分费用就属于“自付二”。
    • 自费：指的是不属于基本医疗保险目录范围，需全部由个人支付的费用。比如丙类药、自费耗材等。
  • 药品分类及报销比例
    • 甲类药
      • 甲类药全部属于自付1
      • 甲类药：通常是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，且在同类药品中价格较低的药品。参保人使用甲类药品时，可以全额纳入报销范围，按规定比例报销。
    • 乙类药
      • 乙类药：是可供临床治疗选择使用、疗效好，但同类药品中比甲类药品价格略高的药品。参保人使用乙类药品时，需要个人先负担一定比例（通常为10%左右，具体比例可能根据当地政策有所不同），剩下的部分再纳入报销范围，按规定比例报销。
      • 乙类药全部属于自付2
      • 个人承担部分一般在10%-30%
    • 丙类药
      • 丙类药：一般包括非临床必需、价格较高的药品，如保健品类、高档药、新研制的药、抗癌进口药等。丙类药品通常不在基本医疗保险的报销范围内，需要个人自付100%。
      • 丙类药全部属于自费
    • 根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》药品分为甲类和乙类。
      • 西药部分有1335个品种，中成药部分有1323个品种（含民族药93个），协议期内谈判药品部分有430个品种（含西药363个、中成药67个），共计3088个品种。
      • 西药甲类药品有395个，中成药甲类药品有246个，
      • 其余为乙类药品。协议期内谈判药品按照乙类支付。
    • 目前国内丙类药品高达150000种，均不纳入医保报销范围