中医执医——体格检查

这是一篇关于头部检查的思维导图，主要内容包括：外眼检查，眼球检查，瞳孔的检查，集合反射【1m——10cm】，鼻窦检查，咽部、扁桃体检查。

全身状态检查

• 测体温
• 测脉搏
• 测血压
  • 请患者排空膀胱，休息5-10min
  • 测试两次——第二次和上次一样——80/130
• 测身高、体重
• 测营养状态
• 测意识状态
  • 站在患者右侧进行检查，依次让患者完成站立、行走、坐下动作
• 测面容

皮肤检查

• 皮肤颜色
  • 皮肤颜色无黄染、无苍白、无发红、无色素沉着
• 皮肤弹性
  • 拇指和食指捏起皮肤，迅速回落为正常
  • 皮肤弹性正常
• 蜘蛛痣
  • 棉签钝断压迫中心后消失为蜘蛛痣，需与皮下出血区分
  • 汇报——无蜘蛛痣

浅表淋巴结检查

• 浅表淋巴结
  • 耳前→耳后→乳突→枕后→颌下→颏下→颈后→颈前→锁骨上
• 腹股沟
• 滑车上——握手原则
• 锁骨
• 腋窝
  • 顶→后→外→前→内
• 颌下

头部检查

• 外眼检查
  • 眼眉检查
    • 正常，无脱落，无稀疏
  • 眼睑检查
  • 巩膜检查
  • 角膜检查
  • 结膜检查
    • 分类
    • 上睑结膜
    • 下睑结膜
    • 球结膜
    • 汇报
      • 睑结膜——得稍微有点血：无苍白、无充血 球结膜：无充血、无水肿
• 眼球检查
  • 视诊
    • 该患者眼球无突出无内陷
  • 眼球的运动检查
    • 标准用语：检查开始前需说明"给您做个检查，请配合"等规范用语——我已做好防护准备（口罩、帽子、手消毒）防止感染——取坐位 手指位置：右手食指与患者眼水平，保持30-40厘米距离。 移动指令：清晰指导"请看着我的手指，头不要动"。 轨迹演示：先向左移动，再左上、左下，返回中间后向右、右上、右下移动。 结果报告：检查完毕应报告"该患者眼球运动正常"。
• 瞳孔的检查
  • 瞳孔视诊
  • 直接对光反射
  • 间接对光反射
• 集合反射【1m——10cm】
  • 调节反射
    • 手指快速从1米处快速移至5-10厘米，观察瞳孔缩小
  • 辐凑反射
    • • 慢速,瞳孔内聚
• 鼻窦检查
  • 额窦
  • 筛窦
  • 上颌窦
  • 报告老师，该患者鼻窦无压痛
• 咽部、扁桃体检查

肺与胸膜检查

• 语音震颤——小鱼际
• 语音共振——听诊器
  • 该患者语音共振无增强/减弱
• 前胸3个位置可简化为锁骨下窝、胸骨旁线、腋前线 后背4个位置包括肩胛间区、肩胛下角线
• 胸膜摩擦/音
  • 胸膜摩擦音是胸膜炎渗出时的听诊体征，与胸膜摩擦感（触诊体征）形成对应关系
  • 该患者未闻及胸膜摩擦音,如听到摩擦音，屏住呼吸后仍存在,则考虑心包摩擦音——心跳
• 胸膜摩擦/感
  • 汇报： 该患者未触及胸膜摩擦感 若触及摩擦感，若屏气后仍存在时报告考虑为心包摩擦感
• 呼吸运动检查
  • 手表30s计时——汇报四点：运动类型、频率、节律、幅度
• 右肺下界移动度
• 肺部叩诊
  • 双侧肺下界叩诊——6 8 10
    • 前胸
      • • 操作要点： 起始点：胸骨角凸起平对的第二肋间隙 沿右锁骨中线自上而下叩诊（左侧不叩） 声音变化规律：第二肋间（清音）→第五肋间（浊音，肝相对浊音界）→第六肋间（实音） 记忆口诀："前胸二五六，清浊实音走"
        • 起始的位置在第二肋间——5肋浊音是交界处——终止的位置在第6肋间【实音】
    • 侧胸
      • • 体位调整：嘱患者上臂举起置于头部 操作要点： 沿腋中线自上而下叩诊 直接叩至浊音出现（不需对比） 正常位置：第8肋间（肩胛下角下一肋间） 技巧提示：体型差异时以肩胛下角为参照，其下一肋间即为第八肋间
    • 后背
    • 报告老师，该患者肺下界：前胸右锁骨中线第六肋间——说第5清变浊，双侧胸腋中线第八肋间，后背肩胛下角线第十肋间"
• 肺部听诊
  • 前胸听诊： 四条经线：左右腋前线和左右锁骨中线 左侧锁骨中线从第二肋间——二尖瓣——往下避开心脏 每个区域听诊1-2个呼吸周期，呈S形移动 侧胸听诊： 经线：左右腋中线和腋后线 腋后线从腋窝顶部开始听诊 听到第七肋间结束 后背听诊： 先听诊肩胛间区，再听肩胛下角线（平对第七肋间隙） 一般听到第九肋间隙即可
    • 评估内容： 双肺呼吸音是否清晰 有无增强/减弱现象 是否存在异常呼吸音 有无啰音（干湿啰音）

颈部检查

• 甲状腺检查
  • 触诊
    • 前面触诊 ——拇指
      • 狭叶
      • 侧叶
    • 后面触诊——食指和中指
      • 狭叶——侧叶
  • 听诊——发生在甲状腺肿大的病人上
• 颈部血管检查【先动脉后静脉，两个体位】
• 气管检查

胸廓、胸壁与乳房检查

• 胸部的体表标志
• 胸廓视诊——立体结构【前胸后背！！】
  • 汇报（4点）：该患者两侧胸廓对称，无畸形，无局部异常隆起【如肿瘤】，肋间隙正常”
• 胸廓扩张度——呼吸——嘱咐先平静呼吸后患者深呼吸！！
• 胸廓的对比叩诊
  • 前胸（5肋间）→侧胸（7肋间）→后背（9肋间）
  • 前胸扣到第5肋——锁骨中线和腋中线（腋中线出现了才叩诊）——s型向下
  • 腋中线
    • 将患者把手放到头上
      • 腋中线——出现腋后线再扣
  • 后背
  • 报告老师，该患者肺部叩诊呈清音，肺与心/肝交界处呈浊音
• 胸壁视诊
• 乳房检查
  • 乳房视诊检查
    • • 完整报告要素： 对称性：双侧乳房是否对称 皮肤状况：无红肿/瘢痕/色素沉着/窦道 特殊表现：无橘皮样改变/酒窝征 乳头状态：位置正常、无内陷、无分泌物
  • 乳房触诊检查
    • 双侧都要，先检查健侧

腹部检查——屈髋屈膝！！！排空膀胱

• 腹部视诊
• 腹壁紧张度、压痛和反跳痛检查
  • 腹部紧张度
    • 按逆时针方向检查：左下腹→左上腹→右上腹→右下腹→肚脐 每区域下压1-2cm深度 检查完一个区域必须抬离腹壁再移至下一区域
  • 压痛反跳痛——假设右下阑尾有压痛垫点
    • 先右下——上——左上——左下——到麦氏点后深压后疼痛趋于稳定——突然抬起来【一定是逆时针滑动触诊！！！！】
    • 汇报：患者有无压痛和反跳痛，患者出现疼痛反应——疼痛面容
• 胆囊触诊-墨菲Murphy征——排空膀胱屈髋屈膝深吸气
  • 触诊
    • 汇报 未触及肿大胆囊
  • Murphy征
• 腹部包块
  • 排空膀胱，双下肢屈髋屈膝放松
  • 全腹深压触诊：按左下→左上→右上→右下的顺序
  • 汇报包块位置——发现患者右下腹部有一包块
  • 汇报包块性质
    • 需准确描述患者包块的位置（如右下腹）、直径（5cm×2cm）、硬度、压痛（无）、活动度（良好）
• 腹水检查
  • 移动性浊音
    • 腹水量超过1000ml的患者，此时可出现阳性体征
    • 子主题
  • 液波震颤
    • 阳性——波震颤对应的腹水量为3000-4000毫升
    • 该患者未触及液波震颤"或"液波震颤阴性"
• 振水音
  • 报告老师，该患者未闻及震水音
• 肠鸣音
  • 物品准备： 表、听诊器
• 膀胱叩诊
  • 该患者膀胱叩诊为半圆形浊音区
• 脊角叩击痛-肾区叩击痛
• 脾脏触诊
• 肝脏上下浊音界叩诊
  • 肝上界叩诊——6
  • 肝上下径正常值 9-11cm：汇报该患者10cm
• 肝脏触诊
  • 单手触诊
    • "该患者肝脏肋缘下未触及"
  • 双手触诊【加个托起】
• 腹部叩诊音
• 辨别腹壁静脉曲张的程

心脏检查

• 视
  • • 易错点：心尖搏动位置描述必须包含"第五肋间"和"锁骨中线内侧"两个定位标志
• 触——搏动/震颤/摩擦感
  • 一、 心尖搏动及心前区搏动
  • 二、 心前区震颤
    • "该患者未触及心前区震颤" 记忆技巧：按肋间顺序记忆（2右主、2左肺、3左主二、4-5左三尖）
  • 三、 心包摩擦感
• 叩
  • 准备直尺和记号笔
  • 确定心脏左届——画出肋间隙清变浊音的4个点
    • 心尖搏动最强点——手掌——小鱼际——食指和中指
  • 确定心脏右届——画出3个点
  • 左界：第五肋间（8cm）、第四（6cm）、第三（4cm）、第二（2cm）; 右界：第四（4cm）、第三（3cm）、第二（2cm）; 必报：左锁骨中线距前正中线（8-10cm） 技巧：中指长度差不多7cm
• 听
  • 按顺序听诊五个瓣膜区：五个听诊区： 二尖瓣区：心尖部，胸骨左缘第5肋间与左锁骨中线交点内侧0.5-1.0cm处 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间 最后听诊心包摩擦音（胸骨左缘第4肋间） 听诊时间：每个区域听诊30秒，实际考试中需使用秒表计时
  • 汇报结果

脊柱、四肢关节【视诊、触诊、活动度】、肌肉检查

• 脊柱检查
  • 脊柱生理弯曲度
    • • 观察要点：确认四个生理弯曲存在 颈椎：前突 胸椎：后突 腰椎：前突 骶椎：后突
    • • 患者脊柱生理弯曲存在，无侧弯无畸形
  • 脊柱活动度检查
  • 脊柱压痛与叩击痛
    • 脊柱压痛
    • 脊柱直接叩击痛
    • 脊柱间接叩击痛
    • 概要
• 手部关节检查
  • 视诊
  • 触诊
  • 活动度
    • • 活动度正常
• 手部肌腱损
• 浮髌试验
  • "该患者浮髌试验阴性"
• 膝关节检查
  • 视诊
  • 触诊
  • 活动度
    • 膝关节活动度正常
  • 概要
• 双下肢检查
  • 视诊
  • 触诊
  • 活动度
    • 嘱患者进行抬腿——踢腿等动作
      • 双下肢活动度正常

血管检查

• 脉搏检查
• 腹部（屈髋屈膝）——血管杂音
• 周围血管征——手2、股2
  • 水冲脉
    • 汇报——未感觉到桡动脉有冲击样活动，水冲脉阴性
  • 毛细血管搏动征
    • 汇报——未发现有跟随心跳的红白交替现象，该患者毛细血管搏动征阴性
  • 枪击音
    • 未闻及
  • 杜氏双重音
    • 未闻及

神经系统检查

• 拉赛格征
  • 阴
• 脑膜刺激征——莫强克wo布
  • 1. 颈强直
  • 2. Kernig征——克氏征
  • 3. budzinski征——布鲁金斯征/布氏征
  • 概要
• 霍夫曼Hoffmann征
  • 吴老师——霍夫
  • "报告老师，该患者霍夫曼征阴性"
• 奥本海姆Oppenheim征、戈登(Gordon)征
  • 戈登(Gordon)征
  • 奥本海姆Oppenheim征
    • mu_大拇指
  • 概要
• 巴彬斯基征Babinski征
  • ba——巴西人跳舞，用jio多
• 肌力和肌张力检查
  • 1. 肌力检查
  • 2. 肌张力检查
• 共济运动【闭眼】
  • 1. 闭目难立试验
  • 2. 对指试验
    • 报告老师：患者对指试验准确
  • 3. 指鼻试验
  • 4. 跟-膝-胫试验
  • 5. 轮替试验
    • 该患者轮替实验规律而整齐
• 阵挛
  • 髌阵挛
  • 踝阵挛
  • 概要
• 跟腱反射
• 桡骨骨膜反射
  • 报告老师，该患者桡骨骨膜存在肱桡肌收缩，出现前臂的旋前屈肘动作
• 肱三头肌反射
  • "报告老师，该患者肱三头肌反射正常，肱三头肌收缩，引起前臂外展"
  • 尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处
• 肱二头肌反射
  • 肱二头肌反射正常
• 膝关节反射
• 浅反射
  • 角膜反射
  • 腹壁反射
    • 报告老师，该患者腹壁反射正常，在做腹壁检查时出现了肌肉的轻微收缩
  • 子主题
  • 提睾反射