影响因素鱼骨图分析

这是一篇关于影响因素鱼骨图分析的思维导图，从人员（医护、患者）、环境、设备、方法、管理几个主要方面，详细剖析了导致输液管路未连接这一问题的各种原因。

输液管路未连接

• 人员（医护）
  • 服务状态
    • 处理其他患者
  • 观察
    • 无及时发现管路未连接
    • 未及时评估患者反应
  • 知识经验
    • 护士经验缺乏
    • 思维定式，想当然
  • 技能/处置
    • 护士交接班不严谨，未按制度交接班
    • 交接班不清
    • 未严格执行三查七对制度
    • 给药措施不成熟
• 人员（患者）
  • 患者
    • 患者精神因素
      • 烦躁
    • 患者身体因素
      • 自身气管插管不舒服
      • 意识不清
      • 忘记自己活动受限
      • 自我评估过高
      • 依从性差不配合
  • 子主题
• 环境
  • 夜间光线不足
  • 病床周围管路繁多且杂
  • 夜间交接班时段，警觉性相对较低
  • 患者烦躁不安不配合
• 方法
  • 镇静药物使用流程缺陷
  • 管路连接维护标准操作规程不完善或未遵守
  • 双人核对制度未落实或流于形式
  • 巡视制度执行不到位（未仔细检查连接点）
  • 缺乏针对管路脱落的有效检测手段
• 设备
  • 输液泵未报警或报警失灵
  • 设备故障
  • 监测设备干扰
  • 子主题
• 管理
  • 培训与考核不足
  • 责任心有待加强，惯性思维
  • 缺乏有效的风险评估机制
  • 安全文化薄弱