耳鼻喉头颈外科学--鼻科学001

耳鼻喉头颈外科学思维导图，主要包含鼻部的解剖结构、症状以及与之相关的各种疾病病因、诊断、治疗等。

耳鼻喉头颈外科学--鼻科学001

• 第一章 鼻科学总论
  • 第一节 鼻的应用解剖学
    • 一、外鼻(external nose)
    • 二、鼻腔(nasal cavity)
      • 1.鼻前庭(nasal vestibule)：富于粗硬的鼻毛、皮脂腺和汗腺
      • 2.固有鼻腔：前界为鼻内孔（即鼻阈，是鼻前庭最狭窄处），后界为后鼻孔
        • 内侧壁/鼻中隔(nasal septum)
          • 组成：骨部（筛骨垂直板+犁骨）、软骨部
          • 最前下部分黏膜内血管汇集成丛，称为易出血区/利氏动脉区(Little area)，包括鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉、腭大动脉的分支
        • 外侧壁
          • 组成：上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨、腭骨垂直板、蝶骨翼突
            • 上鼻甲(superior turbinate)和上鼻道(superior meatus)：上鼻甲属于筛骨的一部分，后上方有蝶筛隐窝（蝶窦的开口）；后组筛窦也开口于上鼻道
            • 中鼻甲(middle turbinate)和中鼻道(middle meatus)：中鼻甲也属于筛骨的一部分；中鼻甲基板将筛窦分为前组和后组；额窦、前组筛窦、上颌窦开口于中鼻道
            • 下鼻甲(inferior turbinate)和下鼻道(inferior meatus)：下鼻甲是独立的骨片；鼻泪管开口于下鼻道
          • 临床意义
            • 中鼻甲是重要的手术解剖标志，手术操作应严格保持在中鼻甲的外侧进行（因为其内侧是筛板→损伤后引起脑脊液鼻漏）
            • 中鼻甲后端有蝶腭孔，内有蝶腭动脉和蝶腭神经通过，局麻下鼻内镜手术时阻滞该处能有效减少出血和缓解疼痛
            • 中鼻甲、中鼻道及其附近的区域解剖结构的异常和病理改变与鼻窦炎的发病最为密切，这一区域被称为窦口鼻道复合体(OMC)；这一区域的解剖发生异常，常会引起鼻窦炎的发生
            • 距离下鼻甲前端 1~2cm 的下鼻甲外侧壁骨质较薄，是上颌窦穿刺的最佳进针位置
        • 顶壁：前段为额骨鼻部+鼻骨背侧面；中段为筛板；后段为蝶窦前壁
        • 底壁：上颌骨腭突+腭骨水平部
      • 3.动脉
        • 眼动脉：筛前动脉（前组筛窦、额窦、鼻腔外侧壁、鼻中隔前上部）+筛后动脉（后组筛窦、鼻腔外侧壁、鼻中隔后上部）
        • 上颌动脉：发出的蝶腭动脉是鼻腔的主要供血动脉，又可分为外侧支（包括鼻后外侧动脉→鼻腔外侧壁后下部+鼻腔底）、内侧支（包括鼻后中隔动脉→鼻中隔后下部）
    • 三、鼻窦(nasal sinus)
      • 1.上颌窦(maxillary sinus)：
        • ①前壁：中央为尖牙窝，上方有眶下孔；
        • ②后外壁：和翼腭窝、颞下窝毗邻；严重鼻出血时，可经此壁结扎上颌动脉；
        • ③内壁：中鼻道、下鼻道外侧壁；
        • ④上壁：眼眶底部；
        • ⑤底壁：上颌牙槽突
      • 2.额窦(frontal sinus)
      • 3.筛窦(ethmoid sinus)
      • 4.蝶窦(sphenoid sinus)
  • 第二节 鼻的症状学
    • 鼻塞(nasal obstruction)、鼻溢(rhinorrhea)、喷嚏(sneezing)、鼻出血(epistaxis)、鼻源性头痛(rhinogenic headache)、嗅觉障碍(olfactory dysfunction)（嗅觉减退(hyposmia)、嗅觉丧失(anosmia)、嗅觉过敏(hyperosmia)、嗅觉倒错(parosmia)、幻嗅(olfactory hallucination)）、共鸣障碍(resonance dysfunction)（闭塞性鼻音(rhinolalia clausa)、开放性鼻音(rhinolalia aperta)）
• 第二章 鼻科急症
  • 第一节 鼻出血(epistaxis/nosebleed)/鼻衄
    • 【病因】
      • 局部原因
        • 外伤：若筛前动脉、颈内动脉、假性动脉瘤破裂出血可危及生命
        • 炎症：非特异性炎症、特异性炎症（如鼻硬结症、结核）
        • 鼻中隔疾病：鼻中隔偏曲、鼻中隔溃疡、鼻中隔穿孔
        • 肿瘤：包括鼻腔内、鼻窦内、鼻咽部肿瘤；早期出血量一般不多，但可反复发生；晚期破坏大血管者可有致命性大出血
        • 鼻腔异物
      • 全身原因
        • 心血管疾病：以动脉压升高/波动常见，发生在易出血区可见搏动性出血，发生在鼻腔后部者出血量多但不易止血
        • 肝肾慢性疾病
        • 血液病：以渗血为主，双侧多见，伴其它部位出血
        • 内分泌失调：特别是女性在代偿性月经、妊期、绝经期出血
        • 急性发热性传染病：多因鼻腔黏膜充血、干燥而出血，部位多在易出血区
        • 严重营养障碍和维生素缺乏：引起血管脆性改变、影响凝血功能所致
        • 化学药品和药物中毒：破坏造血系统功能所致
        • 遗传性出血性毛细血管扩张症：多见于双侧鼻中隔黏膜下
    • 【病理】出血部位：青少年多在易出血区/Little 区（鼻中隔前下部），中老年人多在鼻腔后部（下鼻甲后端附近的吴氏鼻-鼻咽静脉丛、鼻中隔后部的动脉）
    • 【诊断】
      • ①确定鼻出血，排除咯血、呕血；
      • ②确定出血部位；
      • ③确定出血原因
    • 【治疗】
      • 一般处理
        • 镇静、询问病史、判断出血量/原因
      • 寻找、处理出血点
        • 用 1%麻黄碱棉片/羟甲唑啉/0.1%肾上腺素棉片暂时止血，配合吸引器在前鼻镜/内镜下寻找出血部位并止血
      • 鼻腔止血法
        • 指压法：适用于出血量少且出血部位在 Little 区者
        • 填塞法：最有效、最常用；适用于出血较剧烈、渗血面较大或出血部位不明者；包括前鼻孔填塞法、后鼻孔填塞法；注意填塞物常在 48~72h 后取出
        • 烧灼法：适用于反复少量出血并有明确出血点者
        • 鼻内镜下止血：痛苦少、止血准确且迅速、效果好
        • 血管结扎法：适用于经反复填塞法&内科止血治疗无效、外伤/手术所致大血管出血；常用颈外动脉结扎（甲状腺上动脉和舌动脉之间）、筛前动脉结扎；但凝血功能障碍所致者禁用
        • 血管栓塞法：适用于顽固性鼻出血通过有效的反复填塞法/鼻内镜治疗无效、外伤/手术所致大血管出血凶猛、假性动脉瘤破裂；但不能用来控制由筛前动脉、筛后动脉所致鼻出血
      • 全身治疗
        • 半卧位休息、营养支持（包括补充维生素）、补液、适当使用止血剂
      • 其它治疗
        • Little 区反复出血：局部注射硬化剂、鼻中隔黏膜下剥离术/划痕术
        • 鼻中隔偏曲：矫正术
        • 遗传性出血性毛细血管扩张症：鼻中隔植皮成形术
  • 第二节 鼻和颅面骨外伤
    • 一、鼻骨骨折(fracture of nasal bone)
      • 【病理】多累及鼻骨下部，左右侧鼻骨同时受累；儿童多为不完全性骨折/青枝骨折
      • 【临床表现】
        • 症状
          • 鼻出血（最常见）、局部疼痛、鼻中隔血肿、鼻塞；擤鼻时可诱发皮下气肿
        • 检查
          • 鼻梁歪斜、鼻背塌陷、鼻中隔明显偏曲/移位/血肿形成；鼻局部触痛，触之可感到鼻骨塌陷、骨擦音，皮下气肿可有捻发音
          • 影像学检查
      • 【治疗】
        • 手术治疗
          • 鼻骨骨折复位术：适合于刚发生的闭合性鼻骨骨折伴明显鼻部畸形（在充分检查和评估后立即进行）；就诊时鼻部已经明显肿胀时，嘱患者 1w 后肿胀消退时复诊手术（但不宜超过 2w）
          • 鼻中隔血肿/脓肿：血肿宜尽早手术清除，切开后可放置负压引流；脓肿切开后无需填塞；足量抗生素防治感染
          • 开放鼻骨复位术和鼻中隔手术：适合于外伤后数周之后骨痂形成时、明显鼻中隔偏曲
    • 二、鼻窦骨折
      • 额窦骨折
        • 特点：多直接暴力所致；以前壁骨折最常见，可仅表现为鼻出血、软组织胀痛；粉碎性骨折可有眶上区肿胀、皮下积气、眶上缘后移、眼球下移；后壁骨折常伴脑膜撕裂，甚至有颅内并发症
        • 治疗：
          • ①前壁线性骨折：一般无需特殊处理；
          • ②前壁凹陷性/粉碎性骨折： 一经确诊即应及时手术；
          • ③后壁骨折应明确有无脑膜撕裂、脑脊液鼻漏和颅内并发症；
          • ④额窦黏膜大部分完好、鼻额管引流通畅时，额窦可不处理；否则可放置T 形扩张管，甚至需刮除额窦全部黏膜并进行自体脂肪填塞术
      • 筛窦骨折
        • 特点：可出现脑脊液鼻漏、难以控制的鼻出血和眶内出血（损伤筛前动脉）、眼球移位和视力下降；常伴有鼻骨和眼眶损伤（鼻眶筛骨折）
        • 治疗：单纯筛骨骨折无需特殊处理；严重鼻出血经填塞法无效时可行鼻外筛前动脉结扎术，伤后迅速出现的视力严重减退应尽早行视神经管减压术
      • 上颌窦骨折
        • 特点：以发生于前壁的凹陷性骨折多见，特别是上颌窦额突和眶下孔周围； 表现为局部肿胀、塌陷、畸形、左右两侧颌面部不对称（特别是肿胀消退后）；常为颌面复合骨折的一部分
        • 治疗：前壁凹陷性骨折可经上颌窦根治术进行骨折复位
      • 蝶窦骨折
        • 特点：常为颅底骨折的一部分（如颞骨纵行骨折）；累及视神经管和颈内动脉时可出现视力减退、失明、致死性大出血
        • 治疗：单纯蝶窦骨折无合并症时无需治疗
    • 三、眼眶骨折
      • 1.击出性骨折(blow-out fracture)：是指当眼部受钝性外伤时，眶内压力剧增，致使眶下壁/ 内壁薄弱处发生爆裂性骨折，骨折片和眶内容物可陷入上颌窦和筛窦内；多发生于眶下壁， 通常不伴有眶缘骨折；患者视力、瞳孔反射、眼球运动有损害
      • 2.击入性骨折(blow-in fracture)：暴力来自眼眶外侧，常伴有上颌骨和颧骨骨折，眶壁、眶缘均有骨折；患者视力、瞳孔反射、眼球运动、张口、咀嚼功能基本正常
    • 四、脑脊液鼻漏(cerebrospinal rhinorrhea)
      • 【定义】脑脊液自破裂/缺损的蛛网膜、硬脑膜、颅底骨流入鼻腔/鼻窦，再自前、后鼻孔或鼻咽部流出
      • 【分类】创伤性（以筛窦骨折最常见）、非创伤性
      • 【临床表现】自鼻腔间断/持续流出清亮水样液体，多单侧；增加颅内压（如低头、压迫双侧颈内静脉）可使流出液增多；多数可同时出现嗅觉减退；有约 20%患者表现为反复发生化脓性脑膜炎
      • 【诊断】确诊依据：鼻流出液葡萄糖定量>1.65mmol/L(30mg/dl)（但要排除血液、泪液污染）
      • 【治疗】
        • 保守治疗
          • 如半坐位卧床、限制水钠摄入量、脱水剂降颅压、避免做增加颅压的动作
        • 手术治疗
          • 适应证：迟发性脑脊液漏、手术创伤性脑脊液漏、保守治疗 4w 无效
          • 术式：颅内法、颅外法
  • 第三节 鼻腔和鼻窦异物(foreign body)
    • 【分类】内生性（如死骨、凝血块、鼻石、痂皮）、外生性（生物性、非生物性）
    • 【诊断】
      • 症状
        • 儿童鼻腔异物：多单侧鼻腔流黏脓涕、涕中带血、鼻塞，呼出气有臭味
        • 面部外伤性异物：除有外伤外，随异物大小、性质、滞留时间和所在位置症状不同
        • 动物性异物：鼻内多有虫爬感，日久后可有鼻窦炎
        • 医源性异物：术后仍有较重鼻塞、脓性分泌物、头痛
      • 检查
        • 异物留存过久，鼻内有肉芽组织生成时须用探针辅助检查；对金属异物行 X 线检查，必要时可用 CT
    • 【治疗】
      • ①儿童鼻腔异物：可用前端为环状的器械经前鼻孔进入，绕至异物后方向前勾出； 而切勿用镊子夹取；
      • ②动物性异物：先用 1%丁卡因将其麻醉后，再用鼻钳取出；
      • ③外伤性异物：在充分估计伤情和准备后，经准确定位，选择相应入路和方法，必要时在X 线引导下，实施手术取出；
      • ④无症状的细小金属异物且不在危险部位，可不取出，但要定期复查